新技术新项目临床准入申请表.doc-安顺市人民医院.docVIP

安顺市人民医院医疗新技术新项目临床准入申请表 技术名称： 申请科室： 技术负责人： 申请时间： 电子信箱： 安顺市人民医院制 填表说明 本院内凡申请新技术新项目业务临床应用的科室，均应如实填报本表。 如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。 本表分为“技术的基本情况”、“申请开展该项技术的必要性与可行性”、“技术临床应用效果评价”、“申请开展该项技术的科室的承诺”、“申请科室意见”、“科教科审核意见”、“医务科审核意见”、“分管院领导审核意见”、“医院伦理委员会审核意见”、“医院学术委员会审核意见”等6个部分。 申报科室应如实填写，不够可另附页。 本表一式三份，一份由科室留存，一份由医务科留存，一份由学术委员会留存。 一、技术的基本情况 1、技术原理（包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的先进性、科学性等） 二、申请开展各项技术的必要性与可行性 1、开展各项技术的必要性：（包括医院的总体业务量与此项技术相关医疗需