棘突截骨潜行减压术治疗退变性腰椎管狭窄症的临床应用与基础研究-答辩论文.ppt

棘突截骨潜行减压术治疗退变性腰椎管狭窄症的临床应用与基础研究 导师 董建文 教授 学生 刘 峻 研究目的 临床应用研究 评价棘突截骨经椎板间孔潜行减压术治疗DLSS的疗效，并对术后远、近期疗效进行对比分析，从而证明该术式的临床可行性和有效性。 基础研究 通过对一侧与两侧切开剥离骶棘肌入路手术后的棘上韧带标本进行光镜和电镜观察，从病理学上揭示两种手术入路对棘上韧带的影响，以期为临床选择最佳手术入路提供依据。 临床应用研究 一、临床资料与方法 （一）病例排除标准 1. 有明显手术禁忌证者 2. 有腰椎手术史者 3. 有腰椎不稳的影像学表现者 4. 有退变性滑脱且滑脱＞Ⅰ度者 5. 有退变性侧凸且侧凸＞20°者 6. 有发育性腰椎管狭窄者 （二）一般资料 本组共43例。 男24例，女19例； 年龄36～78岁，平均57岁； 病程1.5～22年，平均5.3年。 （三）手术步骤与方法 2.切口与显露 取腰椎后正中切口。在下肢症状较重的一侧，沿棘突旁切开腰背筋膜。骨膜下剥离骶棘肌和多裂肌，显露病变节段一侧的棘突、椎板和下关节突的内后侧。 在病变节段上端腰椎棘突的上3/4与下1/4交界处，切断该棘突。然后在病变节段下端脊椎棘突的上1/4与下3/4交界处切断该棘突。再将病变节段的棘突从根部铲断。 通过断端间隙，骨膜下剥离对侧骶棘肌。将棘突-棘上韧带-骶棘肌复合体推开，显露术区 。 3.经椎板间孔潜行扩大减压 将狭窄节段上位椎板的下缘咬去2～4mm，然后切除黄韧带。潜行咬除下位椎板上缘的腹侧面和关节突前方的骨质。如关节突显著肥大并向椎管中线内聚，可潜行咬除关节突关节的内侧部分，但不超过关节面的1/3。 接着再潜行扩大狭窄的神经根管。向中间牵开神经根及硬膜囊探查，如有椎间盘突出压迫神经根，则将其髓核摘除；如椎体后缘有骨赘，直视下将其切除。病变节段全段硬脊膜膨起并恢复搏动以及牵动神经根有1cm左右的活动度是减压充分的标志。 定位、定量有限减压 4.腰椎后部结构重建、关闭切口 减压完成后，冰盐水冲洗，彻底止 血。将切断的棘突打孔，然后使骨-韧 带-肌肉复合体复位，用双10号丝线固 定棘突。留置引流管，将切断的多裂肌 短腱缝回棘突下缘与棘间韧带移行部的 原止点处。缝合腰背筋膜，关闭切口。 5.术后处理 术后行负压引流36～48小时。卧床行下肢主动伸直抬高锻炼，预防神经根粘连。4周后配戴皮革腰围下床活动，术后6周去腰围，锻炼腰背肌力量。术后3个月可恢复正常生活。 （四）疗效评价方法 3.术后近、远期疗效对比方法 按照自身对照设计，对术后12个月和48个月时的改善率进行成对资料均数的ｔ检验，P＜0.05时差异有显著性意义。 四、结 果 （一）手术出血量 术中出血120～1300ml，平均 出血量320ml。 术中有18例输血，输血量 200～800ml,平均310ml。 （二）手术并发症 2.术后并发症 (1)切口浅表感染：有3例出现刀口及周围皮肤轻度红、热，扪之无明显波动感。经抗生素治疗7～10天，均治愈。 (2)椎间隙感染：无。 (3)腰椎不稳：术后12个月和48个月复查时摄腰椎过伸/过屈侧位片，未发现一例有腰椎不稳征象。 （三）棘突截骨术后愈合情况 术后3个月复查时，手术区无明显压痛及叩击痛，摄腰椎X线侧位片示棘突断端间有连续骨痂通过。 术后12个月复查时摄腰椎X线侧位片示棘突骨折线已消失。 （四）疗效 五、结 论 本术式治疗DLSS，减压彻底、有效，近期疗效满意；能保持脊柱稳定性，防止形成新的压迫，远期疗效稳定。 经棘突截骨入路显露清楚、操作方便，有利于棘上韧带和骶棘肌的保护。 术后重建多裂肌止点，有利于恢复脊柱的动力性稳定。 严格手术适应证及术前准确的定性、定量、定位诊断是手术成功的前提。 基 础 研 究 一、标本来源 两侧剥离骶棘肌的棘上韧带标本 在腰椎骨折内固定取出手术时，取自L3～４节段。3例均为男性，26～30岁，无截瘫。内固定置入与取出两次手术间隔1～1.5年。 一侧剥离骶棘肌的棘上韧带标本 在腰椎间盘突出髓核摘除术后复发，行二次手术时，取自L3～４节段。3例均为男性，28～36岁。两次手术间隔1～1.5年。第一次手术剥离侧不分左右。 二、病理学观察结果 （一）光镜观察结果