异常产程的识别和处理.ppt

异常产程的识别和处理 北京大学人民医院 产科 王山米 ? 胎儿 （可控！） * 径线是可以控制的 (孕期控制胎儿体重) * 胎产式在孕期可以纠正 * 胎方位在产程中是可以改变的 产前难产危险因素识别 身材矮小 骨产道： 骨盆外伤、脊髓灰质炎后遗症、佝偻病 软产道： 阴道、宫颈和子宫发育异常、 盆腔肿瘤、瘢痕子宫 子宫过度膨胀：胎儿过大（头盆不称） 多胎妊娠、羊水过多 年龄过小或过大：青少年和青春期前妊娠，高龄 异常先露和异常胎位 增加初产妇难产的因素 过早住进产科病房 宫颈扩张3cm住院的产妇 接受更多的干预措施，难产会更多 宫颈扩张3cm的妇女应送观察室， 而不是住院，则： 分娩结果相似 催产素催产、 止痛药使用和硬膜外麻醉的 比率都更低 剖宫产率无差异！ 持续电子胎儿监护 与间断听诊法相比， 因胎心监护图异常的剖宫产率升高 总的剖宫产率高 减少病人的活动 硬模外麻醉 与初产妇的难产有关 增加胎方位和枕后位的危险 延长第一、二产程的时间 增加阴道手术助产的风险 镇痛前充分告知！ 走动限制 在直立位置上，子宫内压力更高; 走动的妇女产程较短; 小型前瞻性随机病例 对照研究报告， 异常衔接 1 （高直） 与前后径衔接 ? 高直位 高直前位:有可能从阴道分娩！ 胎儿小、产力好， 儿头极度仰伸 ? 面先露 异常衔接 3（倾势不均） 异常衔接 3 下降 descent (受阻) 内旋转 儿头前后径（9.5cm) 适应中骨盆平面前后径(11.5cm) 产程中的监护（小时） 潜伏期 活跃期 第二产程 1 血压、体温、脉搏监测 4 2 酌情 2 阴道检查 4 2 3 宫缩监护 1 1/2 5分钟 4 胎心监护 1 1/2 5分钟 5 情绪和行为 1 1/2 随时 （抑郁、焦虑） 产程中 以产妇为中心，人性化服务！ （1）进行心理疏导、陪伴分娩、应用适宜技术 减轻分娩疼痛（导乐陪产、硬膜外麻醉、笑气吸入）。 （2）潜伏期注意保护好产力： 适当应用安定10mg或哌替啶100mg肌注 （3）产程中，鼓励进食； 自由体位（胎膜早破除外），及时排空膀胱。 （4）鼓励阴道自然分娩，减少不必要的人为干预， 降低剖宫产率。 难产的认识 根据产程图 在分娩早期可能需要经常检查宫颈进展 检查人员的连贯性，可以减少主观误差 产程异常的常见原因 头盆不称 骨盆倾斜度过大 胎方位：持续性枕横位、持续性枕后位、 面先露、额先露、高直位、前（后）不均倾位 产力异常 骨盆倾斜度 1 平卧时： 入口平面 与垂直面夹角 非孕时：50-55度 孕晚期：↑3-5度 ≥70度：倾斜度过大 骨盆倾斜度2 倾斜度过大≥70度 * 阻碍儿头入盆 ?难产 * 产力方向改变 产轴向下、后 ?严重会阴裂伤 骨盆倾斜度 3 骨盆倾斜度过大 临床表现 1 悬垂腹 2 背部腰骶交界处向内 深陷，骶骨上翘，平 卧硬床时，手拳可从 腰部通过。 3 假骑跨现象 4 平卧时，耻骨联合下 降1-2cm,更接近产床 骨盆倾斜度 4 倾斜度过小 50度 ? 剖宫产 多见驼背、 胸廓脊柱后突畸形 产程中的异常表现 一、临床表现： 1 胎膜早破 2 产程中过早屏气： 枕后位、前不均倾 3 全身衰竭： 肠胀气，尿潴留（前不均倾），水电失衡 4 子宫先兆破裂： 疼痛、病理性缩复环、下段压痛、血尿 二、 产程图异常表现 以补液和镇静作为治疗基础： 85%进入活跃期； 10%宫缩停滞； 5%仍不规律宫缩需要应用催产素 （应用前首先排除头盆不称！） 活跃期异常的表现 宫颈扩张异常 4小时 仍未开全； 迟缓：初产妇 ＜1.2cm/h