意外險理賠實務運作.pptVIP

* * * -*- A保障範圍(1/3) 被保險人遭受非由疾病引起之意外傷害事故，並自傷害發生之日起 180天內致成重大燒燙傷或殘廢或身故，依契約約定給付保險金。 (超過180天持續治療，舉證具因果關係者，不在此限) （含人身意外傷害重大燒燙傷保險給付） -*- A給付項目(2/3) 身故給付：依保險金額給付。 殘廢給付：依殘廢程度給付保險金額 5%~100%。 重大燒燙傷給付：依保險金額×35%給付 -*- A給付相關規定(3/3) ※因同一事故致成殘廢後身故者，該事故給付之 殘廢、身故保險金合計最高以保險金額為限。 ※同一事故致二項以上殘廢時，給付各項殘廢保 險金之和，最高以保險金額為限。 -*- 殘廢等級給付 殘廢等級共分為11級75項次，各等級給付比例如下： ※ 詳細殘廢等級項目分類可於業務手冊中查詢 ※ 殘廢等級 一級 二級 三級 四級 五級 六級 給付比例 100% 90% 80% 70% 60% 50% 殘廢等級 七級 八級 九級 十級 十一級 給付比例 40% 30% 20% 10% 5% -*- 同一事故致成二項以上殘廢程度時，給付各該項殘廢保險金之和。 殘廢給付規定（1/3） 同一事故致成 項次 給付比率 右手拇指及食指缺失 8-2-8 8-2-5 5% 30% 右眼失明 2-1-6 40% 但不同殘廢項目屬於同一手或同一足時，僅給付一項殘廢保險金。 殘廢項目所屬殘廢等級不同時，給付較嚴重項目的殘廢保險金。 -*- 意外事故右眼失明 7級 2-1-640% 1級 2-1-1100% 另一意外事故左眼失明 － 40% ＝ 60% 殘廢給付規定（2/3） 每次事故致成之殘廢，如合併以前(含本約訂立前) 的殘廢，可領較嚴重項目的殘廢保險金者，按較嚴重的 項目給付殘廢保險金，但以前的殘廢，視同已給付殘廢 保險金，應扣除之。 意外事故右足五趾缺失 7級 9-3-240% 5級 9-3-1 60% 另一意外事故左足五趾缺失 －40%＝20% 合併約定 5級 9-3-2 40% 殘廢給付規定（3/3) 但扣除以前的殘廢後得領金額低於單獨請領金額者，不適用合併約定。 -*- ※給付以一次為限。 ※不列入殘廢保險金累積限額。 ※「重大燒燙傷」定義：1.身體蒙受二度燒燙傷面積全身面積20%。2.三度燒燙傷面積全身面積10%。 3.顏面燒燙傷合併五官功能障礙。 重大燒燙傷給付規定 -*- 被保險人遭受非由疾病引起之外來突發事故致成傷害，自事故發生之日起180天內於醫院或診所治療，公司就其實際醫療費用，超過全民健康保險給付部份，於限額內給付傷害醫療保險金。 (超過180天持續治療，舉證具因果關係者，不在此限) 如未以健保身份就醫，依實際支付之各項費用之70%給付，但同一次傷害給付總額仍以「每次實支實付傷害醫療保險金限額」為限。 T保障範圍(1/2) -*- 李先生投保T-3萬，當李先生發生意外， 但未以全民健保身分就醫接受治療??? 狀況一： 當實際產生醫療費用 2萬元 20,000元*70%=14,000元 因此保險給付金額為14,000元 狀況二： 當實際產生醫療費用 5萬元 50,000元*70%=35,000元30,000元 因此保險給付金額為30,000元 T保障範圍(2/2) -*- 被保險人遭受非由疾病引起之外來突發事 故，並自事故發生之日起180天內，經登 記合格的醫院住院治療者，公司依其投保 計劃，給付傷害住院醫療保險金。 （超過180天持續治療，舉證具因果關係者，不在此限； 出院至下次住院之間隔未超過90天視為同一次住院） L保障範圍(1/2) 給付項目 L-20 門診醫療費用保險金(日額) 住院前七天及出院後十四天。 1,000元 住院保險金(日額) 每次住院期間給付日數最高以120天為限。 2,000元 加護病房費用保險金(日額) 每次住院期間給付日數最高以120天為限。 2,000元 住院手術費用保險金 按「意外傷害住院保險金日額」 × 20倍 × 「手術名稱及費用表」 中之比例(2%~300%)給付該項保險金。 每次住院各項手術之總和，最高以「住院保險金日額」的60倍為限 40,000元 L保障範圍(2/2) -*- 個案研討(1/2) 李先生，35歲，為某銀行行員。於下班後騎乘機車訪友時，發生車禍住院一個月。幸虧他有投保壽險並附加意外險100萬及傷害醫療險，意外發生時可獲得傷害