FoodShareWisconsinApplication,F-16019B.PDFVIP

WISCONSIN DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES Division of Health Care Access and Accountability APP F-16019ACM (12/14) 注册表 REGISTRATION 如果您因身体残疾需要该申请表的其他形式, 或需要将该表翻译成其他语言, 请与您的服务机构联系。如需您的 服务机构的电话号码，请参见/em/customerhelp 或致电会员服务热线1-800-362-3002。翻译服务为 免费。 如果需要，您可以请另一名成年人代您完成申请过程。如果您的FoodShare 福利终止未超过30 天，您可以完 成该申请，或者可以联系您的社会工作者看您是否可以不必完成该申请就重开您的FoodShare。 您的FoodShare 申请将被尽快处理，处理时间将在您的机构收到您的申请后30 天之内。 姓名– 申请人(姓, 名, 中间名首字母) Social Security 号码(非必填) 出生日期(非必填) 电话号码(非必填) 地址– 街道 城市 州 邮政编码 签名( 申请人或申请人的授权代表) 签名日期 如果您急需帮助，并且您的家庭情况符合以下条件，您可在申请后的7 天内获得FoodShare:  可用现金或银行存款不超过 100 美元并且  预计本月收入将低于150 美元；或者  房租/房贷或者水电杂费高于您每月总收入、本月可用现金或银行存款；或者  有一名已失去收入的外来或季节性务农人员。 若您希望被考虑给予更快捷的服务请回答以下问题： 您的家庭本月预计总收入(在扣除税款与其他项目之前) $ 可用资产总额(比如: 现金，支票账户/存款账户中的资金，定期存款，股票，个人退休账户存款等) $ 本月房租或房贷总额 $ 您的家庭本月是否已享受Wisconsin FoodShare 的福利? 是 否 您的家庭本月是否已享受其他州的SNAP (政府食物券) 的福利? 是 否 您的家庭中是否有近期失去收入并预计在接下来的 10 天内收入不超过25 美元的外来或季节性务农人 是 否 员？ 第1页共6页 FOODSHARE WISCONSIN 申请表 F-16019ACM (12/14) APP 如果您的家庭需要支付水电杂费，请回答以下问题。 如果您付房租，暖气费是否包括在房租内? 是 否 请勾选以下您的家庭需要支付的水电杂费，并选择其是否是用于供暖。 用于供暖? 用于供暖? 煤气(天然气) 是 否 燃油/ 煤油 是 否 电 是 否 煤炭 是 否 液态丙烷气 是 否 木柴 是 否 请勾选以下您的家庭需要支付的水电杂费。 电话 水 生活污水处理 垃圾处理 安装费 其他:_