6、海淀区企业专利技术成果转化申请书.doc-中关村科技园区.docVIP

项目编号： 海淀区企业专利技术成果转化专项资金 申请书 申请单位： （盖章） 负 责 人: 联系电话：　　 　　　 手　　机：　　　　　　 E-mail: 联 系 人: 联系电话：　　 　　　 手　　机：　　　　　　 E-mail: 通讯地址: 邮政编码: 负责人签字： 填报日期： 年 月 日 中关村科技园区海淀园管理委员会（区科委）制 申请海淀区企业专利技术成果转化专项资金承 诺 书 本单位已经完全了解《海淀区促进企业创新发展支持办法》，保证遵守其中的全部要求，并做出如下承诺： 一、本单位在申请书中所填写的信息真实、准确和完整，并承担与此相应的法律责任。一旦被发现提供虚假信息或者没有填写表格中要求提供的内容，申请书视为无效，自动放弃认定资格。 二、在认定期间本单位愿主动配合主管单位的相关工作。 三、在获取资金支持后，更大力度为社会提供高效、优质的服务。 四、在获取资金支持后，本单位主动配合主管单位的监督和管理工作，定期汇报机构提供服务的情况和使用情况，并同意接受相关部门的定期检查和不定期抽查。 单 位 公 章： 法人代表签章： 年 月 日 第一部分 海淀区企业专利技术成果转化专项资金申请表 一、企业基本情况 企业名称 （公章） 组织机构代码 注册时间 注册资本 万元 注册地址 经营地址 税务登记地 税务登记号 上一年度纳税额 法定代表人 法定代表人办公电话 法定代表人手机号 企业联系人 联系人手机号 联系人办公电话 联系人E-mail 联系人传真 户名 开户行 账号 职工总数 人 其中大专以上人员 人 其中研究开发人员 人 上年度企业总收入 万元 上年度企业净利润 万元 上年度工业总产值 万元 上年度企业交税总额 万元 上年度工业增加值 万元 上年度企业创汇总额 万美元 上年度产品销售总额 万元 上年度企业技术开发经费支出额 万元 企业开展专利标准化工作情况 主 要 产 品 名 称 占企业销售收入总额比例 1. % 2. % 3. % 二、项目基本情况 项目名称 核心专利名称 核心专利号 核心专利授权日期 项目核心专利产品 项目负责人 项目负责人办公电话 项目负责人手机 项目联系人 项目联系人手机 核心专利技术领域 1、电子与信息2、生物工程和新医药3、新材料及应用技术4、先进制造技术5、航空航天技术6、新能源与高效节能技术7、环境保护技术、8海洋工程技术9、核应用技术10、现代农业技术动植物优良新品种、 11．其他高新技术（） 技术水平 1.国际领先水平 2.国际先进水平 3.国内领先水平 4.国内先进水平 项 目 主要优势 1．市场发展前景很好 2．产品或工艺创新性突出 3．经济效益显著 4．社会效益显著 5．其他（） 本项目发明专利授权数 本项目实用新型授权数 本项目外观设计授权数 本项目国外专利授权数 本项目所含专利名称 1（第一个为所报项目的核心专利） 2 3 本项目所含专利专利号 1（第一个为所报项目的核心专利） 2 3 项目简介 项目核心专利产品累计销情况（截止2012年6月底） 万元 项目核心专利产品销售对象 1、 2、 项目核心专利产品销售额 1、 万元 2、 万元 项目核心专利产品销售资金发票联号 1、 2、 项目核心专利产品销售合同名称 1、 2、 三、项目资金情况 计划投资总额 万元 已完成投资额 银行贷款 万元 政府资助 万元 企业自筹 万元 合计 万元 计划新增投资额 固定资产投资 万元 流动资金投资 万元 合 计 万元 计 划 新 增 投 资 来 源 企业自有 万元 银行贷款 万元