第二十三章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉_《临床麻醉学》课件精品.pptVIP

* 第二十三章 腹部外科与泌尿外科手术的麻醉 * 一、麻醉前病情评估及处理 1、体液丢失 出血：溃疡、肿瘤、穿孔、食道静脉曲张破裂、外伤性脏器破裂等 呕吐或胃引流：幽门、肠梗阻等 腹泻 隔离液体： 肠梗阻时体液分隔至肠腔 腹膜炎分隔至间质组织 处理：补液、输血 * 2、电解质酸碱平衡 3、肝/肾功能障碍 4、凝血功能 5、腹内压影响呼吸循环 6、肌松要求高 7、内脏牵拉反应 8、急腹症多见 * 二、常用麻醉方法 1、局部麻醉 适应症：下腹部中小手术 优缺点 2、椎管内麻醉 腰麻 优缺点 连续硬膜外阻滞 我国目前最常用 优缺点 腰硬联合阻滞 兼具腰麻和硬膜外阻滞的优点 缺点 骶管阻滞 * 3、全身麻醉 优点 可满足所有盆腹腔手术的麻醉要求 不受手术部位和时间的限制 内脏牵拉反应小 可控性好 给氧充分 麻醉实施 麻醉诱导和维持： 根据病人情况合理选用麻醉药物 不插管全麻 适用于短小手术 谨慎呼吸道管理 插管全麻 用于各类手术 呼吸道管理方便 * 三、常见腹盆腔手术的麻醉处理 1、胃肠手术的麻醉处理 疾病特点 以溃疡、肿瘤多见 伴发贫血、营养不良 伴发水电解质酸碱紊乱 处理要点 术前应纠正水电解质酸碱紊乱 术前支持治疗 安置鼻胃管 麻醉选择 监测：ECG SpO2 BP RF 尿量 ABP CVP 血气分析 体温 维持血流动力学的稳定 维持液体平衡 出血量许可，可输入3～4倍平衡液（勃力脉A、乳酸林格）或等量血浆代用品 注意并存内科疾病的处理 * 2、胆道手术的麻醉处理 （1）疾病特点 疾病种类多 黄疸 出血倾向 大出血 肝硬化 肝-肾综合征 * （2）麻醉处理要点 术前准备 麻醉选择 合理选用麻醉药物 防治胆-心反射 应用止血药 保持血流动力学的稳定 急性化脓性胆管炎的处理 * 3、门脉高压和脾切除手术的麻醉处理 （1）门静脉 * （2）病理生理 肝硬变 肝损害 高动力型血流动力学改变 出血倾向和凝血障碍 低蛋白血症 脾功能亢进 肾功能障碍 肝肾综合征 肝性脑病 * （3）门脉高压手术适应症 主要取决于肝功能受损程度 一般肝功能Ⅰ、Ⅱ级可予以手术 Ⅲ级病人不宜手术 手术方式有：脾切除、脾-腔或脾-肾静脉分流、胃底横断或胃底静脉结扎 门脉高压症肝功能分级 肝功能分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 血清白蛋白（g/L） ≥35 26~34 ≤25 凝血酶原时间（min） 1~3 4~6 ＞6 转氨酶 金氏法（U） 赖氏法（U） ＜100 ＜40 100~200 40~80 ＞200 ＞80 腹水 无 少量 易控制 大量 不易控制 肝性脑病 无 无 有 * （4）麻醉处理要点：避免肝缺氧、缺血 麻醉前保肝 麻醉选择 麻醉药物的选择 标准监测+特殊监测 维持有效循环血量 保持血浆蛋白量 维护血液氧输送能力 * 补充凝血因子 新鲜全血 新鲜冰冻血浆 血小板 凝血酶原复合物 纤维蛋白原 处理大出血（2000ml以上） 低中心静脉压(LowCVP)麻醉技术 * 4、肝手术麻醉 肝门阻断时间＜20min 肝门阻断前 肝门阻断后 肝门开放即刻 加强监测：有创血压 CVP 血气 血糖 尿量 * 5、肾、输尿管手术麻醉 该类手术需采用特殊体位 特殊体位影响呼吸循环 麻醉选择 硬膜外麻醉 全身麻醉 术中注意气胸的发生和出血的处理 * 6、盆腔手术的麻醉处理 范围：主要是子宫、膀胱、直肠肿瘤的手术 注意特殊体位对呼吸循环的影响 麻醉选择 术中加强监测，维持出入量平衡 * 7、急腹症病人手术的麻醉处理 急腹症特点 起病急，病情重 常常饱胃 多继发感染、出血性休克或感染性休克 准备时间仓促难以做全面检查 麻醉危险性大，并发症高 涉及病种多 * 麻醉处理要点 抓紧时间术前访视 饱胃病人宜常规安置鼻胃管 抓紧时间手术 麻醉选择 椎管内麻醉平面不宜过宽 防止反流误吸 对于休克病人，术中应积极进行抗休克治疗 加强监测 * 1、是否存在生理功能紊乱 盆腹腔内脏器官主要功能是消化吸收代谢排泄，也参与机体的免疫功能以及分泌多种激素调节全身的生理功能，因此如果发生病变，则可能导致功能紊乱。 2、是否存在体液丢失 出血：来源于胃肠道的溃疡、肿瘤、食道静脉曲张、憩室、血管发育异常或痔疮，脾破裂，肝破裂，宫外孕等。 呕吐或胃引流：可以导致明显的体液丢失，尤其是伴发肠梗阻的病人 腹泻：由肠道疾病、感染或用泻药做