第章脑血管疾病精品.ppt

二、缺血性脑血管病 短暂性脑缺血发作 脑梗死 脑血栓形成 脑栓塞 腔隙性脑梗死 1、颈内动脉：可完全代偿无任何症状， 可对侧偏瘫、偏感觉障碍、失语 2、大脑中动脉：对侧偏瘫、偏感觉障碍、 同向性偏盲、失语 3、大脑前动脉：对侧下肢运动及感觉障碍， 旁中央小叶排尿不控 对侧中枢性面、舌瘫上肢轻瘫 4、大脑后动脉：同向性偏盲、视力障碍、丘脑综合征、锥体外系症状、动眼神经麻痹、共济失调。 5、椎基底动脉： 眩晕、眼震、复视； 构音、吞咽困难，共济 失调；交叉瘫。 主要动脉供血区域闭塞的表现 大脑中动脉 对侧面部上肢瘫痪重 大脑前动脉 对侧下肢瘫痪重 颈内动脉 病侧眼动脉+上述两者 大脑后动脉 对侧同向偏盲 基底动脉 交叉瘫、四肢瘫、球麻痹 SAH治疗 病例分析一 患者朱××，男，62岁，早上6点起床时发现右侧肢体不能活动，伴有麻木，无明显头痛，遂入社区诊所输液治疗，未见好转，下午3点来医院就诊。 查体：神清，右侧肢体肌力2级，伴有痛觉减退，病理征阳性。头部CT扫描未发现异常。患者有高血压病史6年。 问题：1.最可能的诊断？ 2.下一步怎样处理？ 病例分析二 患者刘××，男，24岁，打牌时突发剧烈头痛、呕吐，进而出现抽搐一次，无明显意识障碍。既往身体健康。 查体：BP：140/80mmHg，神清，颈抗(＋),余神经系统检查阴性。心肺(－)。 问题：1.最可能的诊断？ 2.下一步应做那些检查？ 3.最可能的病因？ 4.进一步怎样处理？ 自发性蛛网膜下腔出血(SAH) 动脉瘤脑动静脉畸形破裂, 血液直接流入 蛛网膜下腔 继发性SAH 脑实质脑室出血\外伤性硬膜下硬膜外 出血流入蛛网膜下腔 概念 SAH约占急性脑卒中的10% SAH占出血性卒中的20% ①粟粒样动脉瘤: 约占75%, 年发病率6/10万 ②动静脉畸形: 约占10%, 多见于青年人 90%以上位于幕上, 大脑中动脉区常见 ③梭形动脉瘤: 高血压\动脉粥样硬化所致 ④Moyamoya病: 占儿童SAH的20% ⑤其他 病因发病机制 1. 病因 85%~90%的先天性粟粒样动脉瘤位于前循环 多为单发, 约20%为多发 病理病理生理 1. 病理 动脉瘤破裂频率 颈内动脉分叉40% 大脑前动脉前交通动脉30% 大脑中动脉分支20% 椎基底动脉分支10% 基底动脉尖和小脑后下动脉常见 ①蛛网膜下腔血液刺激痛敏结构 ICP↑引起 头痛, 甚至脑疝 ②血细胞释放炎性物质引起化学性脑膜炎 ③CSF回流受阻→急性阻塞性脑积水(30%~70%) 血液吸收后脑室可恢复正常 病理病理生理 2. 病理生理 ④血液释放血管活性物质如氧合血红蛋白\5-HT \血栓烷A2(TXA2)\组织胺→血管痉挛脑梗死 ⑤动脉瘤出血不造成局灶性脑损害 AVM破裂常见局灶体征 粟粒样动脉瘤 破裂多发生于40~60岁, 两性发病率相近 动静脉畸形常在10~40岁发病, 男女发生率2:1 临床表现 动脉瘤性SAH经典表现 突发异常剧烈全头痛, 常提示破裂动脉瘤部位 约1/3患者发病前数日数周有轻微头痛 2. 发病诱因--激动\用力\排便等 血压急骤上升 最初2周脑膜刺激可引起体温升至39℃ 短暂意识丧失, 伴呕吐\畏光\项背下肢疼痛 严重者突然昏迷并短时间死亡 临床表现 后交通动脉瘤--引起动眼神经麻痹 颈内A海绵窦段动脉瘤--损伤Ⅲ, Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ 脑神经, 破裂引起颈内动脉海绵窦瘘 大脑中动脉瘤--偏瘫\偏身感觉障碍\痫性发作 椎-基底动脉瘤--面瘫等脑神经瘫痪 临床表现 脑膜刺激征(颈强\Kernig征\Brudzinski征) 20%患者眼底玻璃体下片块状出血, 发病1h 出现(急性ICP↑眼静脉回流受阻) 急性期偶见欣快\谵妄\幻觉等精神症状 2~3w自行消失 临床表现 4. 常见并发症 ①再出血(recurrence of hemorrhage) 病情稳定后突发剧烈头痛\呕吐\痫性发作 \昏迷甚至去脑强直发作 颈强\Kernig征加重 复查CSF鲜红色 20%动脉瘤患者病后10~14d发生再出血 动静脉畸形患