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各类抗生素的合理应用 赣州市肿瘤医院 药剂科 黄作超 内 容 合理用药评价及PK/PD理论 各类抗生素的特点及应用 抗生素的联合应用 合理用药的标准 合理用药的标准有五条（5R）： 正确的患者； 正确的药物； 正确的剂量； 正确的用法； 正确的时间。 临床应用评价 是否符合指导原则 更改或继续使用是否有临床分析 是否做到有样必采 是否考虑PK/PD参数的要求 是否考虑患者生理、病理的因素 是否进行炎症指标的动态观察 PK/PD—— 指导合理用药和防止耐药的新理论 根据药效学特点选择抗菌药- PD 抗菌活性 最低抑菌浓度、最低杀菌浓 抗菌谱 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括 抗菌药物的选用剂量 给药次数 给药途径 疗程 联合用药 内 容 合理用药评价及PK/PD理论 各类抗生素的特点及应用 抗生素的联合应用 青霉素类的分类 青霉素和苄星青霉素 耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林 广谱青霉素：包括氨苄青霉素（氨苄青霉素和羟氨苄青霉素、阿莫西林等） 抗假单胞菌青霉素（羧苄青霉素、氧哌嗪青霉素或哌拉西林、替卡西林、美洛西林、阿洛西林 ） 青霉素和苄星青霉素 1、窄谱：革兰阳性球菌、嗜血杆菌属和致病螺旋体； 2、不耐酸、不耐酶，金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌对其高度耐药； 3、肾小管分泌排泄，丙磺舒、磺胺药、阿司匹林可与该药竞争而延缓其排泄； 耐酶青霉素 1、耐酶、耐酸； 2、窄谱； 3、限用于产青霉素酶的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌感染； 4、组织渗透性好，能穿过胎盘，氟氯西林能渗入骨组织，但均难以透过血脑屏障。 广谱青霉素类  （1）广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌无效 （2）对肠杆菌属和李斯特菌属的作用优于青霉素，对梭状芽孢杆菌属、棒状杆菌属和脑膜炎球菌的作用与青霉素相似，对多数克雷伯菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌和脆弱类杆菌耐药 抗假单胞菌青霉素类 （1）广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌有效，主要用于铜绿假单胞菌等革兰阴性菌所致感染 （2）抗菌活性比较：氧哌嗪青霉素＞呋苄青霉素＞替卡西林＞羧苄青霉素。因为羧苄青霉素为双钠盐，大剂量应用时可能加重心衰或引起低钾血症 （3）替卡西林在脑膜炎病人的脑脊液中的浓度可达血药浓度的30％－50％ （4）氧哌嗪青霉素与氨基糖苷类合用对铜绿假单胞菌和某些肠杆菌科细菌有协同作用 青霉素类的特点 1、繁殖期杀菌剂，作用强、毒性低。 2、作用机制：抑制细菌细胞壁的合成，人的细胞无细胞壁，对人类的毒副反应小。 3、时间依赖性杀菌剂，其杀菌作用主要取决于血与组织中药物浓度超过MIC的时间，而与药物峰浓度关系不大．该组药物应用原则是缩短用药间隔、减少每次用量、使血药浓度在24 h有60％时间超过MIC． CSF浓度高 青霉素应用注意事项 过敏试验 必做 结合过敏史 头孢类 给药速度 婴幼儿不主张肌注给药 对静止期细菌几无抑制作用，一般不宜与抑菌剂合用 头孢菌素类的特点及合理应用 1、头孢菌素类为杀菌剂 2、抑制细菌细胞壁合成 3、按其发明年代的先后和抗菌性能的不同而分为一、二、三、 四代 4、头孢菌素对β—内酰胺酶稳定性比青霉素类高，抗菌谱比青霉素类广，作用也比青霉素类强 第一代头孢菌素的特点 1、对G+ 菌抗菌作用优于第二代与第三代头孢菌素。 2、抗阴性杆菌作用较弱。 3、对绿脓杆菌与厌氧菌无效。 4、某些一代品种有不同程度的肾毒性。 5、第一代：头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒。 第二代头孢菌素的特点 1、第二代头孢菌素的抗菌谱较第一代有所扩大,抗阴性杆菌活性加强 2、对G+ 菌稍逊于第一代头孢菌素，而比三代头孢菌素强 3、对厌氧菌有一定作用 5、对绿脓杆菌无效 6、第二代：头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢雷特。 三代头孢菌素特点 1、广谱抗菌谱，有强大抗阴性杆菌作用，明显超过一代与二代头菌素 2、对革兰氏阳性球菌作用不如一代和某些二代头孢菌素 3、对绿脓杆菌与厌氧菌有不同程度抗菌作用 4、体内分布较广，组织通透性较好 第三代头孢菌素比较 第四代头孢菌素 1、抗菌谱比第三代头孢菌素更广，对G+ 菌的杀菌活性明显地强于第三代头孢菌素 2、对β内酰胺酶比第三代头孢菌素更稳定 3、对厌氧菌和耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）的作用仍不理想 第四代：头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定。 一～四代头孢抗菌活性比较 头孢分类 抗菌活性