跟骨骨折的治疗方法选择俞光荣精品.pptVIP

* 可塑型跟骨 钛钢板 Ⅰb型 Ⅰa型 Ⅱb型 Ⅱa型 * 骨关节面3D重建表现 骨折跟骨内固定术后表现 * 陈旧性关节内跟骨骨折的手术适应症 * 非手术方法的并发症 撞击症、半脱位、腓骨肌腱脱位，引起的疼痛和不稳定 距下关节或跟骰关节创伤性关节炎 后足力线异常致穿鞋或步态的改变 后关节面塌陷引起足外翻，而跟骨轴常为内翻 胫后神经炎和腓肠神经炎 * 跟骨畸形愈合的治疗 1921年Cotton切除突起骨块减轻疼痛 Magnuson加植入大块骨板撬起切开的距下关节效果更好 Ibister提倡外踝尖端的切除 Braly采用外侧减压和腓骨肌腱松解 * 跟骨畸形愈合的治疗 Carr应用改良Gallie关节融合术，即距下牵开骨块植入距下关节融合术 方法：用不同楔形的全层髂骨三角骨块植入到牵开塌陷的跟骨处，恢复跟距角，纠正水平的距骨和距舟关节半脱位。植骨块用6.5mm全螺纹松质骨螺钉固定，拧紧防止压缩。 * 跟骨畸形愈合的治疗 距下牵开植骨融合术的疗效 Carr、Buch、Sanders、Bednarz分 别报 道了该手术的疗效 疗效较好，并发症发生率较高 主要并发症：螺钉折断、骨不连接、螺钉头突出、创口浅表感染、跟骨内翻畸形愈合 * 距下牵开植骨融合术 * 跟骨畸形愈合的治疗 Romash应用一种截骨术再造成新鲜原始骨折线，来矫正跟骨畸形愈合 截骨术，应用一个外固定架，从解剖学上获得恢复 粗隆骨折块移位到内侧的载距突下，矫正残留的内翻成角畸形 10只足，9例获得满意的效果 * 跟骨畸形愈合的治疗 Stephens和SandersCT扫描跟骨畸形分类 Ⅰ型畸形愈合：跟骨外侧有一个很大的骨突，有或没有极外侧的距下关节炎 Ⅱ型畸形愈合：跟骨外侧有一个很大的骨突，伴有严重的距下关节炎 III型畸形愈合：有一个跟骨外侧骨突，严重的距下关节炎，跟骨体畸形愈合伴有后足内翻或外翻畸形 * Stephens、Sanders分型 * 跟骨畸形愈合的治疗 跟骨畸形愈合的治疗方案 Ⅰ型畸形愈合：腓骨肌腱松解、外侧骨突切除以及非常外侧的距下关节切除术，以及早期功能活动 Ⅱ型畸形愈合：按Kalamchi和Evans方法，应用局部植骨进行距下关节融合 III型畸形愈合：腓骨肌腱的松解、外侧骨突的切除、距下关节融合和跟骨截骨矫正后足的内外翻和短缩畸形 * 跟骨畸形愈合的治疗 跟骨畸形愈合的治疗方案 疗效 Ⅰ型7例 ：优良率100％ Ⅱ型15例：优良率93％ Ⅲ型4例：优良率75％ * 跟骨畸形愈合的治疗 跟骨畸形愈合的治疗方案 存在问题 一期跟骨延长创口不能一期关闭，以致需用延长器 并发症：足痛、畸形纠正不完全、切口浅表感染 * 早期距下关节融合术 早期距下关节融合的依据 关节面粉碎骨折（Ⅳ骨折），获得解剖复位非常困难，甚至不可能 骨折面的磨损引起关节软骨的明显损伤。有报告此类病人早期距下关节融合获得相当好的效果 这些严重跟骨骨，这种手术方法的效果明显优于非手术治疗方法 * 早期距下关节融合术 手术指证 距下关节面严重破坏的SandersⅣ型骨折。 难以通过手术恢复距下关节面的平整。 术中发现距下关节面软骨严重的损伤。 骨折时间≥1月 * 早期距下关节融合术 手术原则 术前软组织肿胀要适当解决 跟骨外侧“L”延长切口 大骨折块尽可能获得复位 跟骨残余软骨和距骨后关节面软骨去除 自体髂骨植骨充填融合空隙部位 用或不用跟骨侧方钢板，1或2根较大的螺钉穿越固定融合部位。 * 跟骨手术的禁忌征 高龄患者 患有下肢周围缺血性疾病 患有神经疾病肢体感觉消失者 不能或不愿意配合手术和术后治疗者 局部皮肤和软组织条件差，或有感染 * 跟骨骨折的手术切口选择 外侧切口 绝大部分应用此切口,尤其适应于“Blow-out fractures（5个骨折块/3个关节）和距下关节粉碎性骨折 内侧切口 单纯两个骨折块/单关节骨折，没有距下关节的破裂。载距突有移位的骨折 内、外侧切口联合应用 常见的四部分骨折/ 1～2个关节骨折 * 植骨的适应证 大部分不需要植骨（Burdeaux B ） Sander‘s认为：植骨可能妨碍关节面的良好复位 植骨的指征：主要是将后关节面固定到载距突上的长螺钉难以维持复位的后关节面的稳定 我们体会：植骨或植入人造骨，异体骨，可以减少渗血量和时间 * 植骨的适应证 Letounel认为不需植骨的理由： 尽管复位后存在一些裂隙，但能依靠螺钉和钢板维持骨折的复位和固定 因为内侧也存在骨折，理想的填充消灭死腔是不可能的 存在植骨并发症的风险，不保证骨愈合的速度 * Sanders氏分型方法 Ⅰ型：为所有无移位的关节内骨折。 Ⅱ型：出现移位的关节内骨折，分为A、B、C三个亚型。 * Sanders氏分型方法 Ⅲ型：