护理文书书写规范精品.pptVIP

病历书写规范 医疗机构病历管理规定（2013年版）2014年1月1日起实行 目录 住院病历顺序 住院病历应当按以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前记录讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视录、手术安全核查录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录单、出院记录、死亡记录、输血治疗知情书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。 出院病历顺序 住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病历讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（病重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。 病历书写 病历书写的原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。 病历书写：指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗文书的行为。 病历书写内容:包括医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料。 病历的定性和保存 病历是具有法律效力的文件，是解决医疗纠纷、医