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合肥市建筑工程安全报监审查表 报监序号： 工程名称 建筑面积（M2） 工程地址 造价（万元） 开工日期 竣工日期 结构 层次 项目 负责人 安全考核 合 格 证号 联系电话 工地现场专职安全员: 考核证书证号: (1万M2以内至少一人)； 现场专职安全员: 考核证书证号: (1～5万M2以内至少二人)； 现场专职安全员: 考核证书证号: (5万M2以上至少三人)。 施工单位 《安全生产许可证》证号 建设单位 联系人 联系电话 监理单位 总 监 联系电话 保险公司 保单号 保费金额 有无需组织专家组进行论证审查的工程 ○A、深基坑工程 ○B、高大模板工程 ○C、30M及以上高空作 业工程 ○D、其它 工程 周围 环境 ○A、临 近高压电线； ○B、临近居民区、商业区; ○C、其它 大型设备使用情况 ○A、塔吊； ○B、人货电梯； ○C、爬架 ○D、其它 施 工 单 位 对现场安全生产承诺 监 理 单 位 对现场安全生产承诺 建 设 单 位 对现场安全生产承诺 认真落实各级安全责任，建立健全安全组织机构，配备足够数量的专职安全人员，及时提取安全经费，认真落实行业管理规定，开展重大危险源的专项治理工作，落实“三创”工作要求。 项目经理： 企业安全部门负责人： （单位公章） 严格执行国务院393号令规定的安全监理职责，认真审查安全技术措施和专项施工方案；认真监理强制性条文的落实，发现安全事故隐患要求立即整改，情况严重的要求暂时停止施工并及时报告。 总监理工程师： （单位公章） 准确提供施工现场及毗邻区域的相关资料，不对施工、监理等单位提出不符合安全法律法规和强制性标准规定的要求，不压缩合同约定的工期，及时确定和提供工程安全作业环境及安全措施所需费用，提供建筑工程有关安全施工措施资料，对违法发包工程承担安全生产责任。 建设单位代表： （单位公章） 安全 报监 意见 经办人： 年 月 日