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推行指差呼稱減少人為失誤職業安全健康局.PDF
EMSD Annual Technical Seminar
推行指差呼稱
減少人為失誤
許家友
職業安全健康局高級顧問
29/10/2015
1
人為失誤
常出現人的缺失
Active failures
危害
• 人無完美，因操作、判斷、
工 作 行 為 等 人 為 失 誤
(Human Error)是造成意外及
事故的主因。
• 高達 88％的工業意外是由人
意外 為失誤引起(Heinrich 1930)
潛在的環境
Latent conditions
2
人為失誤的後果
3
http://the-sun.on.cc/cnt/news00407_001.html 節錄自太陽報( 2010年4月 7日 )
人為失誤通常是無心之失
失誤導致事故發生
通常不是故意犯錯：
欠有效的培訓
欠有效的規則
大腦處理信息的方式
設備和程序的設計
組織的文化
4
人為失誤的分類
5
(來源：HSE)
訓練不能杜絕錯誤
當意外 事故被認定主因是人/ 這樣只能針對犯錯 (Mistakes)
的錯誤時，往往處理方法 例如誤會、誤解及不明白工
是通過培訓及提供指引去 作方法引致的意外 事故作出/
防止意外事故再次發生 改善，但對改善 非故意及非
自主性的技術錯誤 (Technical
Error) ，例如按錯按鈕、忘記
探取行動及調亂步驟，難有
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