产前筛查-周容.docVIP

产前筛查及诊断技术在临床的应用 出生缺陷是指胚胎发育和围产期出现的结构和代谢异常，包括体表和内脏的先天畸形、先天发育残疾、先天发育损伤以及遗传性代谢疾病等。由于我国每年新增近100万出生缺陷儿，而对绝大多数出生缺陷，目前尚无有效的治疗方法，因此，通过产前筛查－产前诊断技术以减少缺陷儿的出生，是有效降低出生缺陷的措施之一。 一．产前筛查/诊断的定义、范畴及适应症 产前筛查是在孕早中期定量测定孕妇血中的某些血生化成分，结合孕妇的年龄、体重、孕周等指标，并利用专用的筛查数据软件进行风险估计，从而得出胎儿罹患遗传病（如染色体病及基因病）的风险度。由于产前筛查只是风险度的估计，因此，产前筛查适用于所有符合筛查年龄及孕周的孕妇。 产前诊断（即宫内诊断）是细胞遗传学、分子遗传学、生物化学和临床医学实践紧密结合的一门学科，通过有创性及无创性的检查方法，获取胚胎或胎儿信息并对这些信息进行分析，最终诊断胚胎或胎儿是否患有某种疾病。 产前诊断的范畴包括：染色体病、单基因病、多基因病等遗传性疾病以及各种环境致畸因子所致的先天畸形等。在我国，通常把下列情况之一者列为需要进行产前诊断，即：高龄孕妇（通常指预产期时已满35周岁）；曾生育过染色体异常患儿者；夫妇之一是染色体平衡易位携带者或倒位者；有脆性X综合征家系的孕妇；曾生育过神经管缺损儿的孕妇；夫妇之一为某种单基因病患者，或曾生育过某一单基因病患儿的孕妇；孕妇有环境致畸因素接触史，尤其是活动性TORCH感染史的孕妇；筛查风险度高的孕妇以及有不良生育史的孕妇。 二．产前诊断技术 产前诊断技术包括临床及实验室两大部分，涉及影像学技术、生化技术、基因诊断以及细胞遗传学诊断等方面。在尽可能保证母儿安全的前提下，通过不同的产前诊断技术获取胚胎或胎儿信息，并对这些信息通过一系列的实验室技术和方法进行分析，从而对染色体病、基因病以及先天性代谢性疾病等进行产前诊断。现已明确，产前诊断的信息可以来源于：绒毛、羊水（细胞、液）、胎血、胚胎或胎儿组织等。目前，将产前诊断技术划分为两大类，即有创性产前诊断技术和无创性产前诊断技术。 1．有创性产前诊断技术：也称介入性产前诊断技术，这是目前临床应用较为广泛的产前诊断技术，包括：孕早期绒毛活检技术、孕早中期胚胎（胎儿）镜检查技术、孕中期羊膜腔穿刺取样技术、孕中晚期脐静脉穿刺胎血取样技术等。 1.1．孕早期（7－11周）绒毛活检技术：通常在B超引导下经腹部或经宫颈进行，可以较早获取胚胎信息进行产前诊断；而且，从绒毛提取DNA量多质优，成功率高；即使不成功，也有足够的时间在孕中期进行其他的产前诊断检查。但有发生流产、畸形足和嵌合体的风险。一项来自Database EBM Reviews-Cochrane Central Register of Controlled Trials的结果显示[1]，在1944例经宫颈行绒毛活检及1929例经腹部行绒毛活检的随机对照研究中，两者的流产率分别为 2.3%和2.5%。一项纳入14项随机对照研究的结果显示，畸形足的发生率为0.2%[2]。此外，一项纳入10000例患者的研究显示，绒毛活检者中胎盘嵌合的发生率为1.3%[3]，而肯定的胎盘嵌合者中，有24％妊娠结局不良。但据2007年最新的Cochrane Database of Systematic Reviews的资料显示：经宫颈CVS比经腹CVS所要求的技术更高，在获取标本时更容易失败，而且更容易发生嵌合体[2]。因此，目前临床上推荐采用经腹部绒毛活检。 1.2 孕早中期胚胎（胎儿）镜检查技术：国外最早在孕7周可进行胚胎镜检查，而胎儿镜检查通常在孕18－22周进行。利用细小的纤维内窥镜进入羊膜腔，直视下了解胚胎（胎儿）外观有无异常（如皮肤、颌面、肢体、神经管畸形等）、并可进行胎儿组织活检以及脐血穿刺采集胎血等。但胎儿死亡率高达4－8％[4]，再加上其视野有限，因此，胚胎（胎儿）镜在临床诊断胚胎或胎儿异常受到限制。有关其应用、安全性及准确性尚待进一步研究。 1.3 孕中期羊膜腔穿刺取样技术：为最常用的产前诊断技术，在B超引导下通常于孕16－22周进行，获取羊水的成功率高达98％。通过羊膜腔穿刺获取羊水，分析羊水中的各种酶、蛋白及代谢产物，诊断代谢性疾病、神经管畸形；同时，还可获取羊水中的胎儿细胞进行染色体分析、酶学分析和基因分析，诊断各种疾病。羊膜腔穿刺引起的流产率目前难以统计，这与人群的自然流产率、孕妇年龄、孕龄以及胎儿是否异常都有明显关系。目前最新的Cochrane Database of Systematic Reviews资料显示（纳入14项随机研究）：低危人群中总的流产率为2%，孕中期羊膜腔穿刺引起的流产率增加1％（两者比较，没有统计学差异）；但是，孕中期羊膜腔穿刺引起的流产率显著高于未