无公害农产品认证申请书-北京市顺义区农业信息网.docVIP

序号： 编号： 无公害农产品认证申请书 （种植业产品） 申请人（盖章）: 法定代表人:(签字、盖章) 日 期: 年 月 日 农业部农产品质量安全中心印制 申请书填写说明 提出申请即说明申请人已经了解认证的要求和相应规定。保证遵守《中华人民共和国产品质量法》和《无公害农产品管理办法》及相关法律、法规的要求，接受农业部农产品质量安全中心对本单位的认证检查。 请用钢笔、签字笔正楷如实填写或用A4纸打印, 字迹整洁、术语规范、印章清晰。 编号、序号由受理单位填写。 表格栏目不得空缺（可附页）。 随申请书应附报以下材料： (1)申报材料目录(注明名称、页数和份数)； (2)《无公害农产品产地认定证书》（复印件）； (3)产地《环境检验报告》和《环境现状评价报告》（2年内的）； (4)产地区域范围和生产规模； (5)无公害农产品生产计划； (6)无公害农产品质量控制措施； (7)无公害农产品生产操作规程； (8)专业技术人员的资质证明； (9)保证执行无公害农产品标准和规范的声明； (10)无公害农产品有关培训情况和计划； (11)申请认证产品上个生产周期的生产过程记录档案（投入品的使用记录和病虫草鼠害防治记录）； (12)“公司加农户”形式的申请人应当提供公司和农户签订的购销合同范本、农户名单以及管理措施； (13)营业执照、注册商标（复印件）； (14)外购原料需附购销合同复印件； (15)产地区域范围、周围环境示意图及说明。 申请书和附报材料均使用A4纸装订成册，一式两份，所有复印件须加盖申请人公章，报农业部农产品质量安全中心种植业产品认证分中心。 农业部农产品质量安全中心种植业产品认证分中心 地址：北京市朝外大街223号 邮编：100020 电话：010传真：010E-mail：younong@agri.gov.cn 农业部农产品质量安全中心 地址：北京市朝阳区西坝河光熙门北里15号北京重庆饭店 邮编：100028 电话：0107625、7626 传真：010表一 申请人及产品基本情况 申请人全称 单位性质 法人代表 联系电话 传真 联 系 人 联系电话 传真 E-mail 通讯地址 邮政编码 职工人数 管理人员数 技术人员数 经营范围 申请认证产品概况 产品名称 生产规模 包装规格 年销售量 产地认定规模 销售范围 执行标准 产 品 特 点 简 介 （盖章） 年 月 日 省级无公害农产品认证归口单位意见 （盖章） 年 月 日 填表人： 年 月 日 表二 农药、肥料使用情况（一） 作物名称 种植面积 播种时间 收获时间 农药使用情况 农药名称 （包括通用名称） 类型 剂型规格 使用目的 使用方法 使用量 一个生产周期使用次数 末次使用 时间 登记号 填表人： 年 月 日 表三 农药、肥料使用情况（二） 肥料使用情况 肥料名称（包括通用名称） 类型 剂型规格 使用范围 使用方法 使用量 一个生产周期使用次数 末次使用 时间 登记号 填表人： 年 月 日 表四 初级产品加工生产情况 产品名称 商 标 设计年产量（吨） 实际产量（吨） 原 料 名 称 比 例 年用量 来 源 食品添加剂 名 称 添加比例 作 用 来 源 执行