危重患者病情观察与护理创新.pptVIP

病情观察和 危重患者的护理 一、病情观察 ㈠概念：是护士在护理工作中积极启动感觉器官以及应用辅助工具，有目的、有计划的了解、观察患者的生理、病理变化和心理反应的知觉过程。 ㈡观察目的： ①为诊断疾病和制定治疗护理方案提供依据； ②预测疾病的发展趋势和转归； ③了解治疗效果和用药反应； ④及时发现危重症或并发症，防止病情恶化。 ㈢ 病情观察的要求： 1、热爱本职工作，有高度的责任心和同情心，自觉加强专业理论学习，具备广博的专业理论知识基础，为及时准确地观察、判断病情打好基础。 2、主动利用一切机会做观察病情的有心人。 3、培养高度职业敏感性，细致而准确的观察病情。 4、观察病情要有针对性，既要抓重点又要兼顾全面。 5、认真记录观察结果，重点扼要进行交班，发现特殊病情变化要及时通知有关人员进行积极处理。 二、病情观察的内容 1.一般情况的观察 2.生命体征的观察 3.意识 4.瞳孔 5.心理状况 6.常见症状的观察 7.尿液的观察 8.排便的观察 （1）常见的典型面容 急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。 慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。 病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。 二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。 甲亢面容：面容惊愕，眼裂增大，眼球突出，目光闪烁，兴奋，烦躁，见于甲状腺功能亢进患者。 贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。 1 一般情况 包括入睡困难、多醒、多梦、睡不深、早醒、梦游等。 睡眠性呼吸暂停：10s以上没有呼吸，是导致许多发生在凌晨1时--6时之间无法解释的死亡原因。 正常者：头长等于身高的1/7；胸围等于身高的一半；两上肢展开的长度等于身高、坐高等于下肢的长度。 巨人症、肢端肥大症、侏儒症。 间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇。见于各种器质性心脏病或洋地黄中毒等患者。 脉搏短绌：同一单位时间内脉率小于心率。常见于房颤患者。 潮式呼吸：是一种由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快变为浅慢，随之出现一段时间的呼吸暂停（5-30s），又开始如上变化的周期性呼吸。如此周而复始，呼吸运动呈潮水般涨落样。多见于中枢神经系统疾病，如颅内压增高、脑炎及巴比妥类药物中毒和濒死的患者。 间断呼吸：表现为有规律地呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时期后又开始呼吸，如此反复交替。常在呼吸停止前发生。 叹气样呼吸：表现为在一段浅快的呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声。多见于神经衰弱、精神紧张的患者，反复发作时临终前表现。 嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眠状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。 意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。 昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不醒人事状态，强烈刺激可唤醒。不能正确回答问题，刺激停止后随即入睡。 4 瞳孔 5 心理状态 患者思维能力、语言和非语言行为、异常情绪、情感反应等。 有无记忆力减退，思维混乱，反应迟钝，语言、行为怪异等情况，以及有无焦虑、忧虑、恐惧、绝望等情绪状态。 6 常见症状的观察 疼痛 疼痛的部位、发生的急缓、疼痛的性质和程度、持续的时间和伴随的症状、疼痛与体位及按压的关系、既往有无类似发作、有无牵涉痛等。 咳嗽 急性咳嗽常见于呼吸器官的急性炎症或异物吸入；经常性咳嗽、寒冷季节及晨间加剧者见于慢性支气管炎、支气管扩张等；阵发性咳嗽伴有哮喘见于支气管哮喘、心源性哮喘；刺激性咳嗽常见于肺癌等。 咳痰与咯血 观察痰液应注意痰量、痰液的性质、颜色、气味，咳痰的时间，伴随症状等。观察咯血应分清是痰中带血还是大口咯血，量有多少，颜色鲜红还是暗红，有无口腔、鼻腔、齿龈出血等 恶心与呕吐 反射性 中枢性 条件反射性 7 尿量 正常成人每日3-5次，夜间0-1次，每次尿量约200-400ml；24h尿量：1000-2000ml。 多尿：24h尿量经常超过2500ml。 少尿：24h尿量小于400ml。 无尿或尿闭：24h尿量小于100ml或12h无尿者。提示发生了严重休克或急性肾功能衰竭。 尿潴留：尿液大量存留于膀胱内不能自主排出。 尿失禁：排尿失去意识控制或不受意识控制。 膀胱刺激征：主要表现为尿频、尿急、尿痛。 7 尿液