围手术期肝损伤创新.pptVIP

病人如果不能耐受 预先行静脉- 静脉分流预先静脉- 静脉转流是对肝硬化病人行THVE的安全保障,可使肝脏缺血时间 60min 保持下腔静脉血流通畅的全肝血流阻断　同时阻断进肝血流和肝外肝静脉,保持了下腔静脉血流通畅,避免了阻断下腔静脉血流引起的全身血液动力学改变 1. 肝血管完全分离阻断( hepatic vascular exclusion with preservationof caval flow, HVEPC) 2.选择性肝血管完全分离阻断 ( selective hepatic vascular exclusion, SHVE) 3.HVEPC和SHVE有连续或间歇性血流阻断的方式 4.前者可使肝脏耐受缺血时间达58min;后者可采用阻断15～20min、 开放5min的方式,可使正常肝脏耐受缺血时间达140min ,肝硬化病 人耐受缺血时间超过40min 肝静脉血流阻断 肝静脉血流阻断 肝静脉血流阻断 缺血预处理( ischemic preconditioning, IP) 　IP是指在肝脏正式缺血前先给予一次短暂的缺血及短暂的再灌注 在实际操作中,先阻断肝门10～15min,然后开放血流10～15min,随后开始再次长时间阻断肝门进行肝叶切除 Chouke’r等在一项随机研究中也证实IP组病人手术中血液动力学较对照组更稳定、出血量更少、术后血清转氨酶水平也显著降低 IP对肝硬化病人也具有保护作用,可通过抑制Caspase23的表达减少肝窦内皮细胞的凋亡。IP较CMP可显著减少中性粒细胞的激活、IL-8和-2、整合素的表达 Chouke’r A, Schachtner T, Schauer R, et al. Effects of Pringle manoeuvre and ischaemic p reconditioning on haemodynamic sta2 bility in patients undergoing elective hepatectomy: a randomized trial[ J ]. Br J Anaesth, 2004, 93 (2) : 204 - 211. 但是Azoulay等在他的前瞻性随机研究中并没有再 现IP对肝脏热缺血- 再灌注损伤的保护作用, IP没有改善肝叶切除术后肝功能衰竭的发生率和死亡率。 目前还有待于进一步证实。 　Azoulay D, Lucidi V, Andreani P, et al. Ischemic preconditioning for major liver resection under vascular exclusion of the liver preserving the caval flow: a randomized prospective study [ J ]. J Am Coll Surg, 2006, 202 (2) : 203 - 211. 低温下肝叶切除　 低温下肝叶切除是指在手术中将肝脏温度降低以减少肝脏的代谢率和细胞成分的降解 1.由于肝组织对氧的需求减少,因此肝脏血流阻断的时间得到延长 2.肝脏温度每下降10℃,肝细胞大部分酶的活性会降低115～210倍 3.降低肝脏温度常用冷L inger液或UW液 4.低温下肝叶切除技术可使病人耐受60min以上的缺血,显 著减少术中出血量、降低术后血清转氨酶的水平、保持剩余 肝脏活跃的再生能力 5.由于技术要求高以及术后并发症较多, 因此大部分肝叶切除术均不采用此方法,仅用于部分常规方法难以切除的肝脏肿瘤 Kaiho T, Tanaka T, Tsuchiya S, et al. Hepatic resection under in situ hypothermic hepatic perfusion [ J ]. Hepatogastroenterology, 2003, 50 (51) : 761 - 765. percutaneous portal vein embolization Four weeks after portal vein embolization,the left lobe volume had increased to 34.8% of the estimated standard liver volume 在行肝叶切除手术时,术中极易发生大出血,出 血量及输血量与术后并发症及死亡率有密切的关系 低中心静脉压(LCVP) 技术是近年来用于减少肝叶切除手术术中出血的一种新方法 全麻诱导后采取 1.15 度头低倾斜位, 2.静脉输液控制在1 m