糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用王海燕创新.pptVIP

糖皮质激素在肾脏病中疗效不理想的原因 诊断错误，肾病类型对糖皮质激素反应不同； 存在影响糖皮质激素疗效的合并症，如：感染（有时很隐匿）； 肾病综合征重度水肿的患者，胃肠道的吸收功能明显减退，口服糖皮质激素的生物利用度明显降低，应在一段时间内改用静脉制剂； 肝功能异常的患者可换用甲强龙。因治疗剂量甲强龙不增加肝酶诱导，其药物代谢动力学比较稳定：呈既非剂量亦非时间依赖型，故其量／效关系更易于掌握； 联合使用可能降低糖皮质激素药物浓度的其它药物(影响吸收或肝脏代谢)； 遗传性肾小球疾病。 联合用药对糖皮质激素药物代谢的影响 GC 增加清除 % 减少清除 % 甲泼尼龙 卡马西平 苯巴比妥 苯妥英 利福平（哮喘者激素失效） 208 341 478 酮康唑 三乙酰竹桃霉素 红霉素 克拉霉素 口服避孕药 60 50-70 50-70 50-70 50 泼尼松龙 利福平 抗酸药（减少生物利用度） 卡马西平 苯巴比妥 苯妥英 41 79 76 酮康唑 口服避孕药 27 50 肾功能损伤及血透对糖皮质代谢的影响 经肝脏代谢，代谢产物由尿液排出 其排泄基本不受肾功能影响 在体内，甲泼尼龙与白蛋白及皮质素转运蛋白 形成弱的、可解离的结合（60%） 短时血透丢失量不大 远景 我们不懈地追求卓越 We relentlessly pursue excellence 谢谢 糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用 王海燕、赵明辉 北京大学第一医院肾内科 北京大学肾脏病研究所 病 例 1 男性，19岁 一年前骤起全身水肿、胸、腹水，诊为肾病综合征。 用强的松50mg/d，二周后即“痊愈”，一个月后停药复发；再次用药又于二个月后“痊愈”。此后十个月中二次减药至20、30mg/d以后即“复发”。 目前：Up7g/d,Salb19g/L, 痤疮并发感染，柯兴氏面容，血压150/90mmHg，空腹血糖8.2 治疗中的经验教训？下一步怎么办？ 病 例 2 52岁，男性 一年前下肢肿、乏力，有时心慌。 血压92/64mmHg，下肢明显水肿。 尿蛋白6.2g/d，Salb29/L, Hb 91g/L，Ccr45ml/min，血糖正常。 应用强的松50mg/d，已半年无效，后在激素同时加用CTX：每月静点500mg，总量已达3g。 下一步怎么办？ 抑制炎症反应 减少炎症部位白细胞聚集 抑制促炎症因子 IL-1β, IL-1α , 淋巴毒素β, IL-8, IFN-α, IFN- β, MCP 2~4 上调抑制炎症因子 TGF-β, IL-10、IL-10R, IL-1RⅡ 抑制NK-?B 抑制烷酸产物 降低血管通透性 机 理（一） 糖皮质激素是治疗肾小球疾病的基本药物之一 免疫抑制 抑制巨嗜细胞吞噬和处理抗原的作用 调节淋巴细胞数量和分布的变化 干扰和阻断淋巴细胞的识别 抑制抗体反应 阻碍补体成分附于细胞表面 机 理（二） 糖皮质激素是治疗肾小球疾病的基本药物之一 临床常用各种糖皮质激素的特点 剂型 半效期* 抗炎能力 水钠潴留 等效剂量 考的松 8-12h 0.8 1.0 25mg 氢可的考 8-12h 1.0 1.0 20mg 泼尼松 12-36h 3.5 0.8 5mg 泼尼松龙 12-36h 4 0.8 5mg 甲泼尼龙 12-36h 5 ± 4mg 阿塞松 12-36h 5 － 4mg 地塞米松 36-54h 30 ± 0.75mg *半衰期可因同时应用其它药物而发生变化 原发性肾病综合征 继发性肾脏疾病 急性肾损伤 需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病 原发性肾病综合征 ◆ 单独 应用糖皮质激素(以下简称激素)有效的病理类型 微小病变肾病（MCD） 系膜增生性肾炎（MsPGN (包括IgA肾病 ) ※ 局灶节段性肾病（FSGS）※ ◆ 必须联合 细胞毒药物的病理类型 特发性膜性肾病（IMN） MCD对激素的治疗反应 激素敏感型 激素依赖型 激素抵抗型 激素敏感型 单次发病---治疗后迅速缓解（2-12周） 复发 频繁复发 6个月内≥2次， 1年内≥3次 激素依赖型 激素有效 减量过程中复发 停用激素2 周内复发 激素抵抗型 激素治疗无效 强的松1mg/kg?d治疗 后肾病综合征 仍持续存在 儿童：8周 成人：12周 原发肾病综合征应用激素的注意事项 仅少年儿童的单纯性NS可先试用激素治疗 中老年肾病综合征 ，伴血尿、高血压的肾病综合征，应先肾活检确定病理类型后决定治疗方案 单纯性肾病综合征 青、少年起病 先用糖皮质激素 有效（激素敏感） （