2015职业健康检查委托书.doc-昆山市第六人民医院.docVIP

职业健康检查委托协议书 编号：ks03zj(20 )第 号 甲 方： 乙 方：　　 昆山市第六人民医院　 　　 委托时间： 昆山市第六人民医院印制 职业卫生技术服务资格证书编号：苏卫职技字2011]第0025]号 单位地址：昆山市张浦镇茶风街2号 联系电话：0512 E-mail：@163.com 网 址： 职业因不可抗力，应在不可抗力发生3日内，及时通知另一方因不可抗力造成一方损失的，责。本所称不可抗力是指不能预见、不能克服并且不能避免的客观事件，包括但不限于自然灾害如洪水、地震、火灾和风暴等以及社会事件如战争、 动乱、政府行为等任何一方有证据表明对方已经、正在违约，可以中止履行本，但应及时通知对方。若对方，方可以解除本合同并要求方赔偿损失如果本任何条款根据现行法律被确定为无效或无法实施，此种情况下，双方将以有效的约定替换无效或无法实施。本无效或无法实施的其他所有条款将继续纯音听力测试超X线Ｘ线 注：1、体检受理时间：周一至周五 8:00-11:00 2、体检人员请务必空腹并带好二代身份证原件 昆山市安监局及各区镇安全办联系方式 机构 联系方式 市安监局职安科 高新区安全办 开发区安全办 周市安全办 巴城安全办 陆家安全办 花桥安全办 张浦安全办 千灯安全办 淀山湖安全办 锦溪安全办 周庄安全办 填写委托协议书之前，请务必登录昆山市安监局网站：/职业卫生管理系统进行网上预约，用户名和密码请联系当地安全办索取! 附表1 体检通知单（适用于岗前、离岗等零星职业体检） 我公司 同志等 人（系我公司），前往贵处进行（上岗前□、离岗体检□）体检，请贵中心按照《职业病防治法》和《职业健康监护技术规范》给予体检。（体检时请带好身份证原件并空腹） 接触职业危害因素： 噪声□、 其它粉尘□、 苯□、 酸雾或酸酐□、 高温□、 致喘物□、 二甲基甲酰胺□、 氰及腈类化物□、 甲醛□、 铅□、 三氯乙烯□、 甲醇□、 正己烷□ 其他职业危害因素 　　　　　　 　　 　　 公司（盖章） 年 月 日 注：体检受理时间：周一至周五 体检单位：昆山市第六人民医院 地址：昆山市张浦镇茶风街2号 咨询电话：50363050363018 网址：公共交通：乘坐125路、112路、109路、113路、130路公交车团结桥下 附表2 职业健康检查人员基本情况表 姓名 身份证号 性别 婚否 接触有害因素 工号 联系电话 部门 工种 民族 国籍 总工龄(年) 总工龄(月) 接害工龄(年) 接害工龄(月) 张三男 否 噪音\粉尘 00038 138124****1 设管课 电气 汉 中国 5 10 0 0 李四 360423510405003 男 是 苯 00043 135020****1 设管课 修护 汉 中国 5 9 0 0 注：1、请按照样本格式规范填写，填好后以电子档（EXCEL）形式发至ZPYYTJ@163.com ，此表加盖公司公章附在委托书后。 2、体检时请员工务必带好身份证原件并空腹，参检员工需年满18周岁。 3、联系电话请填写个人联系方式。 附表3 委托协议书填写说明（在岗期间职业健康检查） 委托书首页：甲方——请填企业全称。 委托书第五页： 1、单位名称（要填全称）；单位地址：请详细填写；联系部门及电话要保证联系畅通，通常联系人栏内电话请填联系人的手机号码，便于及时联系。 2、检查类别栏内请在A岗前 B在岗 C离岗 D应急相应选项打√。 3、可能存在的职业病危害因素栏内：以职业危害因素分类，据实填写（注：一个人可能接触多种职业危害因素，例如：某人同时接触粉尘、噪声、苯类等，请填全。）并填好接触