患者首次申请表-拜科奇.PDFVIP

中华慈善总会 拜科奇Co-pay 慈善援助项目 首次申请表 （仅适用于首次申请援助项目患者使用） 患者姓名：__________ 申请日期：__________ 一、填表说明 1. 本表可由患者本人或者直系亲属填写，其中患者签字部分务必由患者本人填写。 2. 本表需要患者用钢笔或者圆珠笔逐栏正楷填写，不得涂改，不得空缺，没有填“无”。 3. 请患者认真阅读表格每页下方的填表说明，按照要求准备相关材料，填写相关信 息。 二、需邮寄材料（所有材料请勿粘贴,并全部使用A4 纸张打印或者复印）  《中华慈善总会拜科奇Co-pay 慈善援助项目首次申请表》全套。  患者本人身份证复印件（正反面）一份，未成年患者如无身份证需提供患者本人 户口本复印件一份。  患者本人和直系亲属 （包括患者父母、配偶及所有子女）户口本复印件各 1 份。  患者本人疾病诊断病历复印件一份。 重要提示： 1、请在确诊为血友病，并计划采用拜科奇药品治疗时就向项目办提交申请资料。 2、请务必妥善保管以下资料并在领取援助资金时上交到当地慈善会： ①购买拜科奇药品的处方复印件或出院小结及用药医嘱复印件。 ②购药发票