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我们用什么来进行液体复苏 首都医科大学附属复兴医院ICU 姜 利 2008年12月 需要容量复苏的临床情况 理想的复苏液体 效果 良好的容积效应 不引起组织水肿 减轻炎性反应 改善微循环血流 改善低氧 安全 不引起凝血异常 肾脏清除 没有蓄积 没有脏器毒性 价格便宜 晶体液复苏 快速输入 容易得到 价格低 需要液体容积大 组织水肿 酸碱和水电平衡紊乱 促炎作用（乳酸林格） 体液分布 胶体液复苏 有效维持血容量 减轻组织水肿 改善微循环 改善毛细血管渗漏 免疫调节 肾功能损害 凝血异常 过敏 价格高 不同复苏液体特点 人工胶体演变 复苏液体的价格 人工胶体 通过提高胶渗压达到良好扩张和维持容量作用 改善组织灌注（CO，微循环，DO2） 改善预后的前提是早期快速纠正容量不足 A survey of Canadian intensivists resuscitation practices in early septic shock 专业背景和执业时间的影响 麻醉科医生(OR 3.8)，外科医生（OR 9.8)较内科医生更喜欢使用乳酸林格 在ICU时间短的医生（20周/年）较少使用乳酸林格 大家在使用淀粉方面无明显差异 人工胶体 改善血流动力学 心脏/腹部外科手术 优于晶体液和白蛋白 人工胶体 HES对肾功能的影响 From SOAP study 1075/3147人接受HES输入 SCr和尿量 肾脏 SOFA 评分 对CRRT的需要 人工胶体 HES对肾功能的影响 不影响肾功能 不增加CRRT 使用的风险 Comparison of Three Fluid Solutions for Resuscitationin Dengue Shock Syndrome 登革热儿童：383（group 1） +129 （group 2） 乳酸林格 vs 6% 右旋糖酐 70 vs 6% HES 比较不同复苏液体 扩容效果 不良反应 Comparison of Three Fluid Solutions for Resuscitationin Dengue Shock Syndrome 三种液体扩容效果近似 稳定血流动力学方面，乳酸林格稍逊于两种胶体，淀粉最好 胶体液不良反应多于乳酸林格 出凝血异常 过敏 Comparison of Three Fluid Solutions for Resuscitationin Dengue Shock Syndrome 建议在中等程度登革热休克，使用乳酸林格作为复苏液体 严重的登革热休克，淀粉和右旋糖酐复苏效果近似，但右旋糖酐不良反应多于淀粉 Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients 白蛋白、淀粉、右旋糖酐、FFP、明胶 比较上述液体复苏，对创伤、烧伤、术后患者病死率的影响 白蛋白/FFP vs 晶体液 羟乙基淀粉 vs 晶体 改良明胶 vs 晶体液 胶体液（右旋糖酐） vs 晶体液 结论 对于创伤、烧伤和术后患者，没有证据显示胶体液比晶体液更有利于预后 胶体液价格昂贵 胶体液应严格控制使用 过敏反应 VISEP study 重症全身性感染 使用10% HES（200/0.5）是有害的 推荐剂量造成肾损害 大剂量（22ml/kg/d）不利于长期（90天）预后 应限制使用 白蛋白 二战 珍珠港事件 1941-12- 8, 29 瓶白蛋白 从哈佛医学院运到珍珠港 治疗严重烧伤的海军士兵 1943 年 每月约生产白蛋白30,000 瓶 低蛋白血症不利于预后 低蛋白血症常见于危重病人 白蛋白每下降10g/L 死亡风险↑137% 合并症发生↑89% 住ICU时间↑28% 住院时间↑71% 医疗资源使用↑66% 低蛋白血症不利于预后 低蛋白血症不利于预后 低蛋白血症与合并症 白蛋白 SAFE study 6997 pts，4%白蛋白 vs 生理盐水 白蛋白 SAFE study Sepsis：白蛋白死亡风险 RR 0.87 (95%CI， 0.74-1.02, P =0.09) 创伤：白蛋白死亡风险 1.36 (95% CI, 0.99-1.86, P =0.06) 白蛋白 利用高渗白蛋白进行小剂量容量复苏 25 RCT， 1485 pts 研究组：20%~25%白蛋白 对照组： 羟乙基淀粉 (HES) (36%) 晶体 (16%) 无白蛋白 (24%) 低浓度白蛋白 (4%) 其他 (20%) 白蛋白 利用高渗白蛋白进行小剂量容量复苏 外科手术 更好地维持胶渗压（心脏/非心脏手术） 保护肾功能和凝血功能（vs HES） 更好地提高CO（vs