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小儿哮喘与麻醉 马尔丽 支气管哮喘是常见的慢性气道炎症。 哮喘是由嗜酸性粒细胞(EOS)、肥大细胞和 T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症及气道对各种激发因子的高反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作性的哮喘，呼吸困难，胸闷或咳嗽等症状。 哮喘的诱因 呼吸道感染（特别是病毒感染） 空气变应原（如灰尘） 空气污染物（如吸烟） 温度改变（如吸入冷空气） 胃食道反流（轻微误吸，神经调节） 运动 焦虑 哮喘患儿分类 Ⅰ类 患儿有哮喘历史，目前无症状，未常规治疗 Ⅱ类 患儿有反复发作的哮喘，目前无发作，预防性使用药物 Ⅲ类 患儿目前有症状性哮喘发作，或一般情况恶化 哮喘药物治疗 β受体激动剂 皮质类固醇激素 色甘酸钠 抗胆碱能药物 白三烯途径调节药物 茶碱类药物 哮喘药物治疗 β2受体激动剂 常用于迅速缓解急性支气管痉挛 舒喘灵 (salbutamol)、特布他林(Terbutalin)，通过气雾剂或干粉剂吸入(100～200ug)后，5～10min即见效，疗效维持4～6h 也用于哮喘长期治疗时 作用于平滑肌松弛；黏液纤毛清除功能增强 吸入作用迅速，全身不良反应（心慌、肌肉震颤和低血钾等）较轻；也可以口服或静脉治疗 哮喘药物治疗 皮质类固醇激素 抗炎作用，早期治疗，适用于中、重度哮喘 起效时间较长（甲基强的松龙起效最迅速，约1-2小时；琥珀氢考起效约4～6小时 ），最大作用效果12-36小时 吸入，可以减少全身不良反应 哮喘药物治疗 色甘酸钠 膜稳定剂 需2-4周达到临床作用 不适用于急性治疗 抗胆碱能药物 抑制黏液分泌；降低反射性气道收缩 对小儿哮喘作用有限 哮喘药物治疗 白三烯途径调节药物 （白三烯受体拮抗剂、合成酶抑制剂 ） 运动性哮喘 阿司匹林诱发的哮喘 茶碱类药物 适用于预防急性发作、夜间发作 茶碱类药物中毒剂量（血浆20ug/ml）和有效剂量接近，需个体化用药 初始 4-5mg/kg 术前评估 不同类患儿 Ⅰ 、 Ⅱ类哮喘患儿无需进一步检查； Ⅲ类哮喘患儿择期手术延迟 合并急性呼吸道感染患儿，择期手术延迟4-6周 其他关注问题（评估患儿手术前是否有效治疗） 既往麻醉史，过敏史，咳嗽、咳痰，用药情况，活动量，插管、静脉情况 生命体征，呼吸音，哮鸣音，有无呼吸困难（辅助呼吸肌），紫绀，脱水情况 术前评估 术前处理 轻度哮喘：手术前1-2小时，β2受体激动剂喷雾。 中度哮喘：既往治疗基础上，手术前1周，加β2受体激动剂喷雾，和吸入抗炎药物（激素） 重度哮喘：既往治疗基础上， 手术前3-5天，口服强的松 1mg/kg/d（最大量60mg） 手术前48小时，口服地塞米松0.6mg/kg（最大量16mg），或甲基强的松龙 1mg/kg 术前用药：口服咪唑安定0.5-1mg/kg 诱导药物 静脉麻醉药物 硫喷妥钠：有组胺释放作用，避免使用 氯胺酮：气道平滑肌松弛，有气道松弛作用 利多卡因：避免反射性气道收缩，1-1.5mg/kg 异丙酚：抑制气道反应性，2mg/kg 依托米酯：无明显气道保护作用 诱导药物 吸入麻醉药物 七氟醚有气管扩张作用，诱发喉痉挛的可能相对较小 肌肉松弛药物 顺-阿屈库铵 、泮库溴铵、维库溴铵、罗库溴铵无组胺释放作用 新斯的明合用阿托品，不会诱发支气管痉挛 麻醉选择 局部麻醉，避免气道刺激，可能不适用于一些儿童 喉罩（LMA）适用于短小手术 气管内插管可能诱发哮喘 插管前，β2受体激动剂喷雾 阿托品（0.02-0.03mg/kg）减少分泌物，促支气管松弛 术中避免气道刺激 湿化吸入气体，深麻醉下吸痰和拔管 手术中处理支气管痉挛 检查气管导管是否接近隆突 吸尽呼吸道分泌物,停止可能致敏药物 持续吸入舒喘灵 （气体驱动雾化） 氯胺酮：0.5-2mg/kg iv 氢化可的松或甲基强的松龙：2mg/kg iv （国内氢化可的松 5-10 mg/kg iv） 其他选择：肾上腺素（1-3yrs 10ug/kg bolus, 0.05-1ug/kg/min输注）、异丙肾上腺 * * *