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心律失常与麻醉 卢 胜 海 2010年4月 心律失常 正常心脏传导 窦房结——传布两心房——经过房室结 ——左右束支——浦肯野纤维——心室肌 异常心脏传导 凡偏离这种正常心律的心脏活动都属于心律失常 心律失常原因与诱因 术前存在疾病或合并症 心血管疾病：心肌病，瓣膜病 肺部疾病：COPD 内分泌疾病：嗜铬细胞瘤，甲亢 神经系统疾病：颅高压，脑血管意外 严重烧伤 术前药物治疗：洋地黄，利尿剂 心律失常原因与诱因 全麻与心肌应激：氟类吸入药增加，异丙酚与依托咪酯较少引起 局麻药的心脏毒性：布比卡因 肌松药：琥珀酰胆碱，潘库溴铵 电解质异常：低钾，低镁 心律失常原因与诱因 缺氧与CO2潴留 体温降低： 34 ℃ ，30℃ 麻醉操作与手术刺激：插管反应 再灌注心律失常：CPB，心梗治疗后 心律失常常见类型 窦性心动过速 窦性或结性心动过缓 房扑房颤 阵发性室上性心动过速 心律失常常见类型 室性早搏 室性心动过速 Ⅱ°或Ⅲ°房室传导阻滞 心室纤颤 对血流动力学影响较重的心律失常 房室传导阻滞：心率较慢影响心排血量 阵发性室上性心动过速：160-250bpm 心房颤动：60-80bpm，120bpm 对血流动力学影响较重的心律失常 室性心动过速：晕厥、休克、抽搐、昏迷 心室扑动和心室颤动：150-50bpm， 500bpm 常用抗心律失常药 Ⅰ--作用钠通道和受体，利多卡因 Ⅱ--作用β受体，艾司洛尔 Ⅲ--作用传导系统多方面，可达龙 Ⅳ--钙通道阻滞剂，维拉帕米 常用抗心律失常药 利多卡因： 钠通道阻滞剂，治疗室性心律失常 静滴1-2mg/kg，维持1-4mg/(kg.h) 常用抗心律失常药 艾司洛尔： 超短效β受体阻滞剂，降低窦房结、房室结自律性，少引起房室传导阻滞 0.5-1.0mg/kg静注，0.3-0.5mg/kg.min静滴 停药30min即可恢复 常用抗心律失常药 阿托品 抗副交感作用，增强窦房结自律性 直接作用迷走神经，加速传导 适用于心动过缓、Ⅰ°ABV，Ⅱ°莫氏Ⅰ型ABV 静滴0.4-1.0mg，5min后可重复，总量2-3mg 常用抗心律失常药 可达龙 具有扩张冠脉血管和阻断β受体作用 抑制窦房结自律性，延长心房有效不应期， 减慢P-R和A-H传导，延长心室有效不应期 治疗难治性房性和室性心律失常，禁用心动过缓、房室传导阻滞和心力衰竭 3mg/kg稀释缓慢静注或250mlGS中30min 600mg/24h静滴 心律失常的预防 消除紧张情绪 避免使用诱发药物 控制麻醉深度监测血气电解质 减少心肌阻断时间 心律失常治疗原则 迅速正确诊断 了解消除诱因 正确选择治疗药物 血流动力学纠正 特殊心律失常处理 短P-R综合症 预激综合症 发生机制---心房与心室间存在异常传导通路，使心房冲动提前到达心室 发生率：心电图检查中0.12%-0.20%，施行全麻中0.12% 多数无器质性心脏病，偶伴发Ebstein畸形等 短P-R综合症 担心？后果？ 容易并发室上性心动过速，心功能不全 甚至激发室颤而死亡 短P-R综合症 避免诱发因素：麻醉和手术刺激的应激， 缺氧和CO2蓄积，血压和情绪波动 避免使用：泮库溴铵，氯胺酮引起心肌应激性增加的药物 短P-R综合症 术前药： 阿托品（临床上无大碍） 东莨菪碱更合理 短P-R综合症 发展成恶性心律失常 电复律 * * *