填写示例门式施工检记录.docVIP

编号： ﹙按编号规则填﹚ 门式起重机安装改造重大维修 监督检验项目记录 施工类别：(新装 □移装 □改造 □重大维修 施工单位： 郑州市起重机械有限公司 使用单位： 郑州市 有限公司 设备种类： 起重机械 设备品种： 通用门式起重机 设备型号： MG50/10-19.5A5 设备代码：﹙从出厂时合格证明上查，不是注册代码﹚ 检验日期：2011年7月12日﹙填监检结束日期﹚ 河南省特种设备安全检测研究院 注 意 事 项 1.本记录适用于门式起重机﹙通用门式起重机、水电站门式起重机、轨道式集装箱门式起重机、万能杠件拼装式龙门起重机、岸边集装箱起重机、造船门式起重机、电动葫芦门式起重机、装卸桥、轮胎式集装箱门式起重机﹚安装改造重大维修监督检验。其中以整机滚装形式出厂的轨道式集装箱门式起重机、轮胎式集装箱门式起重机、岸边集装箱起重机、装卸桥（特指岸边抓斗卸船机）不进行安装监督检验。 2.本记录应当用钢笔、签字笔按《起重机械检验作业文件填写规则》填写。 3.确认方式：“Z”代表资料核查；“S”代表实物检查；“C”代表现场监督。 4.“监检结果”栏内分别用“√”、“(”、“∕”表示“合格”、“不合格”、“无此项”，对不合格项，还应在相应“□”内划“(”，必要时作简要描述。 5.本记录应有不少于2名持相应资格的检验人员签字，并有其中1人校核签字。 6.本记录只对监督检验时的状况负责。 一、门式起重机安装改造重大维修监督检验项目记录表 ﹙二、设备基本情况﹚ 编号：﹙按编号规则填，同封面﹚ 施工单位 郑州市起重机械有限公司 安装改造维修许可证（受理书）编号 TS34405-2012 试安装的填受理编号 施工单位负责人 张三 施工单位联系人 李四 施工单位联系电话 0373-1234567 使用单位 郑州市 有限公司 使用单位地址 郑州市中原区建设西路26号﹙新郑市龙湖镇 村﹚ 使用单位联系人 王五 使用单位联系电话 0371 使用单位邮政编码 450000 使用单位 安全管理人员 杨六 施工地点﹙位置﹚ 郑石高铁3标段黄河桥6号桥墩﹙2㎞～2.2㎞处 下料车间南跨西车﹚ ﹙不能填使用单位地址﹚ 制造单位 郑州市起重机械有限公司 制造许可证编号（制造许可申请书号/型式试验备案公告号） TS34105-2012 试制造的样机填受理编号 取证样机 □是 (否 设备类别 门式起重机 设备品种 通用门式起重机 规格型号 MG50/10-19.5A5 设备代码 ﹙从出厂时合格证明上查，不是注册代码﹚ 出厂日期 2011年7月 产品编号额定起重量 50/10 t 跨度 19.5 m 起升高度 16/18 m 起升速度 12/20 m/min 工作级别 A5 施工类别 (新装 □移装 □改造 □重大维修 施工告知日期 2011年6月 10日 监检开始日期 2011年6月 15日 监检结束日期 2011年7月 12日 使用环境 (露天 □非露天 □高温 □腐蚀 □粉尘 □其它： 试验环境 (符合 □不符合 其他说明：无 检验结论 □合格 (不合格 备注 门式起重机械安装改造重大维修监督检验项目记录表 序号 监检项目及其内容 类别 监检方式 监检 结果 工作见证 监检员 确认 日期 1 B1 设备选型 起重机的选型和工况满足法规和合同要求，防爆起重机的电气元件选用防爆型。 A Z S √ ﹙下同﹚ 产品文件、合同（技术协议）， 编号：合同110305032 2 B2 产品技术 文件（仅适用于安装监督检验） ⑴产品设计文件（总图、主梁和主支撑腿图、机械传动和电气、液压系统原理图）。 A Z 设计文件清单 编号 3 ⑵产品质量合格证明、安装及其使用维护说明 A 合格证明清单编号： 4 ⑶整机型式试验合格证明（按覆盖原则） A 5 ⑷制造监督检验证书 A 6 B3 安装改造维修资格 ⑴安装改造维修许可证/安装改造维修许可申请书 A Z 编号：TS34405-2012 7 ⑵安装改造重大维修告知书 A 编号：T405-12 8 ⑶现场安装改造维修作业人员的资格证件 B 作业人员清单 编号 9 B4施工作业(工艺)文