关于住院病历诊断要求.pptVIP

2013年病案管理委员会第二次会议 提纲 一、质量万里行 三好一满意督导检查整改措施 一、关于三日确定诊断的书写内容的规定。 三日确诊制度：患者在入院3日内 主要疾病确诊后，以手工书写最后诊断（于病历纸左侧与初步诊断并列），包括病名、确诊日期、并签名。入院病历的最后诊断由住院医师记录，主治医师审核，并签字。补充诊断，随诊断，随记录，并签字及日期。如三日内无法确诊者，应组织科内疑难病例讨论，给出诊断及治疗方案。 例： 确定诊断： 初步诊断： 1、急性脑梗塞 1、意识模糊待查 2、高血压病3级（极高危组） 2、高血压3级（极高危组） 3、 陈旧性脑梗塞 3、陈旧性脑梗塞 主治医师 /刘军彦 刘军彦 2013-10-30 2013-10-29 补充诊断： 1、 高脂血症