医院感染管理行动计划检查标准(2013-2015年).docVIP

医院感染管理行动计划检查标准（2013-2015年） 检查项目 检查内容 检查方法 得分情况 组织管理 （30分） 1.按照《医院感染管理办法》要求，建立、健全三级医院感染管理组织，并开展活动。（5分） 查看医院感染管理三级组织建立相关文件；查看组织会议纪要或活动记录； 2.二级以上医院必须建立独立的医院感染管理部门。有明确的职责与管理权限，具有感染管理实际工作能力的专职人员不低于卫生部的标准。（5分） 查看人事部门相关文件，医院感染管理部门是否独立；查看职责权限文件；专职人员配备是否符合要求（200-250:1）。 3.制定医院感染管理规章制度、措施，标准工作流程，并严格执行，有记录文件。（20分） 查看医院感染管理规章制度是否健全；是否执行措施，标准工作流程。 教育与培训 （10分） 4.制定全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案并认真实施。（5分） 查教案、签到册、个人接受培训记录和考核记录。 5.医务人员接受医院感染知识培训每年不少于5学时，医院感染管理专兼职人员每年至少参加省市级以上培训1次，不少于16学时。（5分） 查看记录是否达到规定 医院感染监测 （60分） 6.根据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》医院制定有切实可行的医院感染监测和报告制度，监测指标应纳入医疗质量管理指标体系。（10分） 查看报告制度是否制定及是否达到规定