一例高血压患者的病例讨论创新.pptVIP

病例分析 一例心血管病患者的病例分析 提纲 1. 病史摘要 2. 相关检查结果 3. 诊疗经过 4. 病例分析与讨论 病史摘要：主诉 患者男性，41岁。 主诉：以阵发性头痛、头胀4年，再发加重4天 病史摘要：现病史 4年前无明显诱因出现头晕头胀等不适症状，当地社区医院就诊，当时量血压160/90mmHg。给予贝尼地平4mg qd po.。血压维持在140/90mmHg。无头晕头痛症状。 开始治疗1年后，自行停药，未进行血压监测，其后偶尔有轻微头晕，头痛症状。 4天前再次出现头晕头痛等症状加重，自测血压160/90mmHg，自行口服马来酸依那普利片 5mg bid po 进行降压治疗，症状稍缓。 病史摘要：家族史，个人史 父亲患有高血压，具体患病年龄不详。母亲体健 无吸烟，无饮酒史。 实验室检查（2015.01.07） 血常规：正常 尿常规：红细胞：78.81u/L 肾功能：肌酐：115.2umol/L 白蛋白：43.2g/L 肝功能：谷丙转氨酶：21U/L谷草转氨酶:21U/L 甲功五项：正常 ECG示：窦性心动过缓 53次/分，Ⅰ度房室传导阻滞，Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞 电解质：正常 同型半胱氨酸：42.85umol/L(3~15umol/L) 血脂检查：低密度脂蛋白3.96mmol/L，总胆固醇4.66mmol/L 空腹血糖：4.38mmol/L 实验室检查：心脏彩照 二尖瓣，三尖瓣少量返流，其余正常 双侧颈动脉血管检查 D1 超声提示：无名动脉分叉后壁形成 入院诊断 高血压病 （中危） 实验室检查：运动平板实验D4 运动平板实验：测试13:12，其中运动期8:45，最大ST段下压为-2.12mm,发生在Ⅲ导联， 结束原因：出现心绞痛 结果：阳性 实验室检查：冠脉双源CT D4 冠脉双源CT 冠脉双源CTD4 冠脉双源CT提示：左主干前降支60%狭窄 更改入院诊断 高血压病 （高危） 冠心病 运动平板试验D22 运动平板实验：测试16:02，其中运动期11：36，最大ST段下压为-9.11mm,发生在Ⅱ导联， 结束原因：出现心绞痛 结果：阳性 冠脉造影D26 患者入院治疗22天与入院第D4天运动平板试验ST段下移有极大的变化,与患者沟通拟行冠状动脉造影术，明确患者冠状动脉情况，便于诊断。 冠状动脉造影：左主干—前降支近端80%狭窄。 患者拒绝行支架植入术，返回病房。 诊疗经过 患者入院第1天，诊断为高血压病，用以马来酸依那普利片做降血压治疗，阿司匹林肠溶片一级预防用药，诺迪康胶囊益气活血，通脉止痛。 入院第4天，做运动平板试验，结果提示：阳性。心脏彩超提示：左主干与前降支近端，60%狭窄，停用诺迪康胶囊，加用阿托伐他汀钙片降低密度脂蛋白，同时稳定斑块，磷酸肌酸钠针营养心肌，丹红针活血化瘀。查同型半胱氨酸结果提示高于正常值，口服叶酸片降低此项危险因素。 诊疗经过 入院第22天后，患者感觉好转，拟准备出院，做出院检查，运动平板试验成阳性，且比入院第4天所做ST段下移更为明显。经与患者沟通，同意做冠状动脉造影术检查，开始服用氯吡格雷片75mg qd po. 第25天晚上，口服氯吡格雷片300mg. 入院第26天，上午行冠状动脉造影术检查，所示左主干—前降支近端狭窄85%，并与患者本人及家属告知其病情，家属拒接行支架植入术。 术后稳定，返回病房 治疗期间所用药品 阿司匹林肠溶片100mg qd po. D1----D26 马来酸依那普利5mg qd po. D1----D26 诺迪康胶囊2粒 qd po D1----D4 阿托伐他汀钙片 10mg qd po D4----D26 叶酸片 5mg tid po D4----D26 麝香保心丸 2粒 tid po D4----D18 磷酸肌酸钠针1.0g+0.9%NS100ml ivgtt qd D4----D18 丹红针40ml+5%GS 250ml ivgtt qd D4----D18 治疗期间所用药品 氯吡格雷片75mg qd po D22----D26(术前300mg) 病例讨论 1.患者入院第一天既长嘱阿司匹林肠溶片100mg qd po 是否有必要？ 阿司匹林肠溶片在此类病患中应为一级预防用药。 2013年抗血小板治疗中国专家共识：一级预防的总体原则：选择中高危患者进行一级预防，合并下列三项及以上危象因素者，建议服用阿司匹林75~100mg/d 病例讨论 1.患者入院第一天既长嘱阿司匹林肠溶片100mg qd po