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心电图提高班—疑难心电图读片与分析 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 何方田 继发性异常J波 心电图诊断 ①窦性心动过缓； ②异常J波； ③ST-T改变； ④Q-T间期延长。 异常J波基本概念 指心电图J点从基线明显偏移后，形成一定的幅度和持续一定的时间，并呈圆顶状或驼峰状特殊形态时，称为J波或Osborn波。J波常起始于QRS波的R波降支部分，其前面的R波与其特有的顶部圆钝的波形形成了尖峰-圆顶状。心率减慢时J波明显，心率增快时可消失。J波与恶性室性心律失常有密切关系。 异常J波类型及其临床意义 （1）特发性J波：无引起异常J波的其它原因存在，常伴有反复发作的原因不明的室性心动过速、心室颤动甚至猝死，平素常有迷走神经张力增高表现。 （2）继发性J波：出现异常J波有据可查，如全身性低温（≤34℃）、高钙血症、颅脑疾患、心肺复苏过程中、脑死亡等均可引起巨大的异常J波，多伴有Q-T间期延长及心动过缓，易诱发恶性室性心律失常。 变异型心绞痛引起ST段抬高 心电图诊断 ①窦性心律； ②左心室高电压； ③前间壁、前侧壁ST段抬高，符合变异型心绞痛心电图改变。 变异型心绞痛心电图改变 （1）胸痛发作时，ST段立即呈损伤型抬高≥0.3mV，多在0.5mV左右，常伴T波高耸，随着症状缓解，ST-T逐渐恢复正常。 （2）相关导联出现T波高耸，两肢不对称，基底部增宽，伴Q-T间期延长。 （3）可出现一过性QRS波时限增宽至0.10～0.12s，及QRS波、ST段、T波电交替现象。 （4）常伴发一过性心律失常，如室性早搏、房室阻滞等。 （5）心肌酶谱正常范围。 墓碑型ST段抬高 心电图诊断 ①窦性心律； ②急性广泛前壁心肌梗死（ST段呈墓碑型抬高）。 墓碑型ST段抬高的心电图特点 ST段向上凸起并快速上升高达0.8～1.6mV，凸起的ST段顶峰高于其前的R波，R波矮小持续时间短暂，通常小于0.04s，抬高的ST段与其后T波上升支相融合，难以单独辨认T波，且T波常直立高耸。 墓碑型ST段抬高的临床意义 见于急性心肌梗死超急期、早期，以老年人多发，均发生于穿壁性心肌梗死。易并发急性左心衰竭、严重室性心律失常、完全性房室阻滞等，死亡率显著增高。可作为判断急性心肌梗死预后的一项独立指标。 “穹隆型”或“马鞍型”ST段抬高 心电图诊断 ①窦性心律； ②不完全性右束支阻滞； ③前间壁ST段“穹隆型”或“马鞍型”抬高，Brugada综合征样心电图改变。 “穹隆型”或“马鞍型”ST段抬高 以V1～V3导联ST段呈“穹隆型”或“马鞍型”抬高（≥0.1mV）酷似右束支阻滞图形，心脏结构无明显异常，易反复发作多形性室性心动过速及心室颤动而导致晕厥或猝死为特征，该室性心动过速发作常以极短联律间期的室性早搏起始，QRS波形态多变，频率很快，常＞260bpm，有家族性遗传特点。多见于Brugada综合征患者。 Brugada综合征心电图改变类型 （1）Ⅰ型：以突出的“穹隆型”ST段抬高为特征，表现为J波或抬高的ST段顶点＞0.2mV，其ST段随即向下倾斜伴T波倒置。 （2）Ⅱ型：形成“马鞍型”ST段抬高，表现为J波幅度（≥0.2mV）引起ST段逐渐下斜型抬高（在基线上方仍然≥0.1mV），紧随正向或双向T波。 （3）Ⅲ型：呈“马鞍型”或“穹隆型”或两者兼有，ST段抬高＜0.1mV。 Brugada综合征 的诊断 （1）心电图ST段呈“马鞍型”或“穹隆型” 抬高。 （2）伴有以下情况之一：有记录的心室颤动、多形性室性心动过速、心源性猝死的家族史（＜45岁）、家系成员中有“穹隆型”心电图改变、反复出现晕厥、电生理检查中可诱发室性心动过速或心室颤动等， （3）需排除下列情况：急性前间壁心肌梗塞、束支阻滞、左室肥大、左室室壁瘤、右心室梗死、主动脉夹层动脉瘤、急性肺栓塞、中枢神经系统疾患、电解质紊乱（高钙、高钾血症）、致心律失常性右室心肌病、维生素B1缺乏、遗传性运动失调等疾病。 巨R波型ST段抬高 心电图诊断 ①窦性心动过速； ②急性广泛前壁心肌梗死（ST段呈巨R型抬高）。 ST段抬高形态小结 （1）ST段呈上斜型（斜直型）、凹面向上型抬高：可见于正常人、迷走神经张力过高者、急性心包炎、变异型心绞痛及心肌梗死超急期等，需结合临床加以判断。 （2）ST段呈弓背向上型、单向曲线型、水平型、墓碑型抬高：多见于急性心肌梗死的急性期。 （3）ST段呈“穹隆型”或“马鞍型”抬高：多见于Brugada综合征患者。 （4）巨R型ST段抬高：见于急性心肌梗死、急性心肌损伤等。 ST段抬高的临床意义 （1）正常人，特别是迷走神经张力过高者； （2）急性心包炎； （3）变异型心绞痛； （4）急性心肌梗死 ； （5）Brugada综合征 ； （6）左室舒张期负荷过重