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临床诊断思维 重 视 三 基 济医附院心内二科 张丙坤 概 述 医 学 模 式 转 变 病 例 讨 论 病 例 一 女，17岁，午后高热，夜间热退大汗 当地医院诊断为结核，抗结核一个月 胸片（-）；ESR：90mm/h，CRP45 转到北京某三甲医院继续抗结核治疗近一个月 后在右上胸部及右后胸部听到2-3级BSM，行UCG未发现心瓣膜上有赘生物。 病 例 一 心内科会诊结果： 通过病史，女、年轻、发热不退、体检发现多处（胸、颈、脐周、左上肢无脉、双上肢血压明显差异），临床可高度提示是大动脉炎； ESR极快，CRP极高，提示活动期。 病 例 一 存在问题： 未做常规体检尤其不重视听诊。 病 例 二 女，45岁，重度二尖瓣狭窄 经置换二尖瓣（机械瓣）后2个月又逐步感胸闷气短，进而夜间不能平卧而再次入院。 病 例 二 经检查心率92次/分，心尖部听到3/6级BSM，可向腋下及前胸传导；心尖还可听到舒张早期短促低调的杂音 临床诊断高度提示是换瓣术后“瓣周漏”，但多普勒心脏检查未见二尖瓣返流。 请会诊结果：维持原判。 病 例 二 存在问题： 应相信谁？怎么办？ 再次心超，调整心超探头发现返流，最佳选择应是经食道超声（TEE）。 病 例 三 男，21岁，查体时心电图发现胸前导联V1-2呈QS波或极小初始r波、V3导呈rS型、V4导呈Rs型，疑V1-3导