山西省职业病诊断机构资质审批.docVIP

? ? ? 山西省职业病诊断机构资质审批 申 请 表 ? ? ? ? ? ? ? 申请单位名称（公章）： ? ? 填表日期： 年 月 日 ? ? ? 山西省卫生厅制 填 表 说 明 要求用A4纸打印一式三份。 科室名称：职业病诊断专门科室的名称。 申请职业病诊断项目：按《职业病目录》填写，并在附页“拟申请诊断职业病目录表”中拟申请项目旁打“√”。 呈报申请表时，须提交下列材料： （1）法人资格证明材料(复印件)； （2）医疗执业许可证(复印件)； （3）职业病诊断机构主要技术人员情况表； （4）职业病诊断仪器、设备清单； （5）职业病诊断质量保证管理制度； （6）职业病诊断程序。 山西省职业病诊断机构资质审批申请表 申请单位名称 ? 申请单位地址 ? 电话 传真 邮政编码 ? 电子邮件 法定代表人 ? 职 务 科室名称 负 责 人 职业健康检查机构级别 申 请 诊 断 项 目 尘肺 □ 职业性放射性疾病 □ 3、职业中毒 □ 4、物理因素所致职业病 □ 5、职业性传染病