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收件时间： 编 号： 苏州市建设项目 职业病危害因素预报表 项目名称 建设单位 （盖章） 填报日期： 年 月 日 苏州市安全生产监督管理局制 建设项目职业病危害因素预报表填报说明 一、填表要求 1. 一式四份，均须用不褪色墨水笔填写。须如实申报，规范填写，不得瞒报和虚报。若有涂改，涂改处须经项目法人代表签字或加盖法人章确认。一份报属地安监部门，一份交项目审批部门（发改委或经信委），一份交住建局，一份企业作为职业卫生档案保留。 2. 所有内容须经项目法人代表审阅后签字认可或加盖法人章。如委托签字须附法人代表的授权委托书。 二、附件资料 1. 本表须附申报项目选址的定位图，定位图上须清楚标明项目选址。 2. 新设立生产性企业须提交工商名称预核准通知书复印件。 三、填表指南 1. 封面右上角，由安监部门填写。职业病危害因素名称参见附表。 2. 本表中“项目名称”需填写公司名称加扩、改、迁建项目，扩、改建项目需要注明扩、改建项目的内容，如：扩大电子部件产能、涂装工序改建等。 3. 投资国家或地区栏，外资项目需填写投资国家或地区，合资项目填写合资的外方国家或地区，内资项目填写内资。 4. 本