保安人員許可證申請人持有人-體格檢驗報告(pol993)-香港警務處.pdfVIP

個人資料 保 安 人 員 許 可 證 申 請 人 ／ 持 有 人 體 格 檢 驗 報 告 注意 ： 本 報 告 必 須 由 註 冊 醫 生 簽 發 ， 並 須 於 簽 發 後 四 個 月 內 提 交 警 察 牌 照 課 作 申 請 保 安 人 員 許 可 證 或 證 明 持 證 人 仍 然 適 合 擔 任 保 安 工 作 之 用 (見 第 5 頁 註 (1)) 。 第 I 部 ： 許 可 證 申 請 人 ／ 持 有 人 的 個 人 資 料 姓 名 ： 許 可 證 類 別 ： *甲 ／ 乙 ／ 丙 (*刪 去 不 適 用 者 ) (請 以 正 楷 填 寫 ) 出生日期： 年齡： 性別： 身分證號碼: 地 址 ： 電 話 號 碼 ： 第 I I 部： 病歷／情況 (由 主 診 醫 生 協 助 填 寫 ) 你曾否因病而需住院或接受長期治療？ 是 ／ 否 (見 第 5 頁 註 (2) ) 若然，請提供資料。 你曾否因任何症狀而不能工作？ 是 ／ 否 (見 第 5 頁 註 (3) ) 若然，請提供資料。 本 人 謹 此 聲 明 ， 本 人 已 如 實 回 答 關 於 曾 患 疾 病 和 現 在 健 康 的 全 部 問 題 ， 亦 沒 有 隱 瞞 任 何 關 於 本 人 健 康 的 資 料 。 簽 署 ( 申 請 人 ／ 持 證 人 ) Pol. 993-chi (Rev. 12/2015) 第 I I I 部： 評估 (醫 生 在 評 估 前 應 細 閱 第 4 頁 所 列 的 不 同 類 別 保 安 工 作 的 職 責 ) (“ ”適用者) 附註 1. 視 力 ： 沒 有 有 任 何 眼 疾 或 視 力 失 調 ， 以 致 在 佩 戴 矯   正 視 力 鏡 片 後 ， 按 施 氏 視 力 表 測 定 的 視 覺 敏 銳 度 仍 低 於 6/36( 甲 類 保 安 工 作 )、 6/24(乙 類 保 安 工 作 )或 6/18(丙 類 保 安 工 作 )？ 2. 精 神 狀 態 ：