门诊诊疗管理制度(7页).doc

文件名 门诊诊疗管理制度 电子文件编码 ZLGL-01-048 页码 7-1 一、目的 向门诊患者提供高质量的诊断、治疗、咨询服务，对特殊病情的病员收入院或提出转诊的意见。 二、适用范围 门诊部医务人员诊疗工作过程控制。 三、职责 1.由门诊部主任负责制订门诊部的诊疗工作计划。 2.由门诊首诊医师负责对病员的接待、诊断、治疗工作。 3.由门诊首诊医师负责病历、门诊日志、传染病报卡及登记本的记录。 4.由门诊部主任负责督促检查医务人员诊疗工作计划的完成情况及贯彻各项规章制度、医护常规、技术操作规程的情况。（详见《医院管理职责》） 四、工作程序 1.导医工作常规 为了提高门诊工作质量与效率，方便患者就诊，我院根据工作需要开展了导医服务。导医由有工作经验的护师（护士）担任，其工作常规详见《分诊、导医工作管理制度》。 2.门诊一般护理 门诊护士为各科首先接触患者的工作人员，应态度和蔼、文明礼貌，耐心解答问题，尽量简化手续，有计划地安排患者就诊。其工作程序见《门诊患者接待管理制度》。 3.门诊一般诊疗 文件名 门诊诊疗管理制度 电子文件编码 ZLGL-01-048 页码 7-2 门诊各科室的诊疗工作均按门诊一般诊疗常规施行，参照《常见疾病基本诊疗规范》各科分册、《中医常见病症基本诊疗规范》，以及《医疗护理技术操作常规》(第四版)中的“门诊各科诊疗工作常规”。 (1)门诊首诊医师负责接待患者，宣传、解释医院有关的程序、规定，做好疾病的咨询及各项解释工作，动员患者先挂号及备齐有关资料及门诊诊疗簿，按病种分科就诊。 (2)接诊医师根据患者主诉，重点询问病史，进行全面的或重点的体格检查以及必要的辅助检查，作到早期诊断、及时治疗、迅速处理。 (3)根据病情需要决定检验项目及治疗方法时，宜着重考虑简单有效及在门诊条件下安全可行的诊治方案。向患者交待清楚在检验方面和治疗方面应注意的事项。采用特殊疗法时，务必妥善掌握适应症及禁忌症。 (4)遇有疑难或不能处理的疾病或经两次复诊尚未确诊者，应及时请示上级医师或邀请会诊，并给予适当的治疗。 (5)门诊医师应随时警惕早期肿瘤，防止漏诊、误诊，如有怀疑，必须及早进行必要的检查。 (6)检查患者后应洗手，发现传染病时应按消毒隔离常规处理，并按规定填写传染病报告卡片。 (7)病情较重者，尤其是幼儿及老弱病残者应设法收容治疗或转院，必要时可留观察室进行治疗，防止恶化。病情危重者，尤应简化诊断步骤，迅速给予抢救。如搬动后可能加重病情者，则应抢救至病情允许时，再行搬动。 (8)言语低声。耳聋患者，可酌情采用写读，避免喧嚷。 (9)凡在门诊进行化学治疗、放射治疗或使用激素、利尿剂、抗生素等特殊治疗的患者，应及时复诊，观察反应及调整剂量。 4.门诊治疗室与隔离室按《医院护理工作管理规范》的规定，结合医 文件名 门诊诊疗管理制度 电子文件编码 ZLGL-01-048 页码 7-3 院实际情况配置，严格执行技术操作常规，保持卫生清洁。 5.门诊病案记录及门诊日志 (1)门诊接诊医师必须认真书写门诊病历，门诊病案的一般要求及内容、排列次序均以《病历书写规范》为依据。 ①病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填。医师应签全名。 ②病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。诊断、手术应按疾病和手术分类名称填写。 ③门诊病历要简明扼要。必须填写患者姓名、年龄、职业、工作单位或住所。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师签字。 ④每次诊察，医师均应填写日期，急诊病历加填具体时间。 ⑤请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上写清楚。 ⑥被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断及处理意见，并签字。 ⑦门诊患者需住院检查和治疗时，由医师开具住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。 ⑧门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。 ⑨中医医师按中医病历书写要求书写。 (2)门诊各科室必须建立门诊日志，当班接诊医生必须依接诊顺序在门诊日志上认真填写患者姓名、性别、年龄、住址、诊断与处理情况，不得漏项，并应妥为保存备查。 6.申请单 开写申请单，按《基本医疗管理制度》中的“医技检查申请报告制度”执行。 文件名 门诊诊疗管理制度 电子文件编码 ZLGL-01-048 页码 7-4 (1)各种检查单及特殊记录单，均应按照表格规定项目，由医师逐项填写，注明收费类别并应签署全名，方为有效。 (2)申请检查、治疗及理疗等，除注明诊断外，应将有关病史、检查结果及检验数据扼要记载，并提出诊疗目的与要求。 (3)须立即报告结果者，可在申请单右上角加注“急”字。 7.门诊特殊检查 (1