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孕期营养健康调查问卷 A 一般信息 1.个人基本信息 请在相应位置打“√” 姓名： 性别： □ 男 □ 女 出生日期： 电话： 民族： 宗教信仰： 职业： 血型： 建档地点： 建档时间： 现在是怀孕第 周 2.基本体格信息 身高（米）： 体重（千克）： 腰围（厘米）： BMI指数： 血压：第一次： 第二次： 第三次： 臀围（厘米）： 腰臀比： 视力：左眼： 右眼： 听力： 四肢： 脊柱颈椎： B 疾病、家族遗传史及用药史 1.你是否患有以下疾病，诊断年月请填写具体日期 疾病名称 是 否 诊断年月 贫血结核病心脏病肾脏病高血压肝脏疾病糖尿病膀胱炎、肾盂肾炎性病参加了　?次产前检查？　　　　　　　　　　　　　　　　　　 .在怀孕期间，是否患有贫血？不贫血　轻度贫血　中度贫血　重度贫血　贫血但程度不祥　不清楚.您怀孕期间服用过下列哪些营养素补充剂？　　.1叶酸制剂　　　　　　否是不清楚　　　　　　　　　.2钙制剂　　　　　　　否是不清楚　　　　　　　　　.3铁制剂　　　　　　　否是不清楚　　　　　　　　　.4碘制剂　　　　　　　否是不清楚