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新建铁路宝鸡至兰州客运专线 TA8 工程报验申请表 工程项目名称 ：新建铁路宝鸡至兰州客运专线 施工合同段：BL-LZSN-1标段 编号： 致：甘肃铁一院工程监理有限责任公司宝兰客专兰州枢纽监理部: 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成DK1039+922 1-1.5m钢筋混凝土箱形涵涵身防水层工程并自检合格，报请检查。 附：自检资料 1、防水层（防水层）检验批质量验收记录表（Ⅰ） 2、防水层（保护层原材料）检验批质量验收记录表（Ⅱ） 3、防水层（保护层配合比和施工）检验批质量验收记录表（Ⅲ） 4、防水层（保护层结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（Ⅳ） 5、防水层（保护层养护和强度）检验批质量验收记录表（Ⅴ） 质量检查工程师（签字） 日 期 监理工程师意见： □ 本检验批经监理工程师检验合格，同意进入 工序。 □ 经检验，存在下列问题，请整改后重新报检 存在问题： 专业监理工程师 （签字） 日 期 注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。 新建铁路宝鸡至兰州客运专线 [涵身及端翼墙] 防水层（防水层）检验批质量验收记录表（Ⅰ） □□□ 单位工程名称 DK1039+922 1-1.5m钢筋混凝土箱形涵 分部工程名称 涵身及端翼墙 分项工程名称 防水层 验收部位 施 工 单 位 中铁二十一局宝兰客专兰州枢纽项目部 项目负责人 赵彦旭 施工质量验收标准名称及编号 《高速铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10752-2010 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位捡查评定记录 监理单位 验收记录 主 控 项 目 l 原材料的品种、规格、性能 第16.5.1条 原材料为：XX,合格证1份，编号：XX，试验报告1份，编号：XX，质量合格。 2 沉降层的铺设范围、构造形式 第16.5.2条 防水层部位为顶板，形式为：XX，符合设计要求。 3 防水层基面外观质量 第16.5.3条 防水层的基面平整、清洁、干燥，无浮渣、浮土和油污等杂物，满足防水层铺设有关技术标准的要求。 4 防水层搭接宽度、铺设工艺和细部做法 第16.5.4条 防水层搭接宽度为：XX，铺设工艺和细部做法符合设计要求。 5 防水层铺设质量 第16.5.5条 防水层铺设质量符合设计要求。 6 防水层表面质量 第16.5.6条 防水层表面质量厚薄一致、粘贴牢固、搭接封口正确，无滑移、翘边、起泡、损伤等缺陷，无渗水 施工作业人员 质量责任登记 勘察设计单位现场确认地基地质条件情况 现场负责人 年 月 日 施工单位检查 评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 新建铁路宝鸡至兰州客运专线 [涵身及端翼墙] 防水层（保护层原材料）检验批质量验收记录表（Ⅱ） □□□ 单位工程名称 DK1039+922 1-1.5m钢筋混凝土箱形涵 分部工程名称 涵身及端翼墙 分项工程名称 防水层 验收部位 施 工 单 位 中铁二十一局宝兰客专兰州枢纽项目部 项目负责人 赵彦旭 施工质量验收标准名称及编号 《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB10424-2