4动态考核评价申请表(外地入并企业,附件4).docVIP

附件1 外地入并建设类企业动态考核评价申请表 （ 企业） 企 业 名 称： 填 表 日 期： 年 月 日 太原市住房和城乡建设委员会制 企业法定代表人委托的入并负责人声明 本人 （企业法定代表人委托的入并负责人） （身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的《外地入并建设类企业动态考核评价申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受住房城乡建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 （公章） 企业法定代表人委托的入并负责人：（签名） 年 月 日 一、企业基本信息 （一）基本情况 企业名称 联系电话 详细地址 邮政编码 企业类型 成立时间 安全生产许可证编号 安全生产许可证有效期 法定代表人 联系电话 企业经理 联系电话 （二）资质情况 资质类别 资质等级 资质证书编号 有效期 备注 二、入并企业基本情况 入并企业机构名称 详细地址 办公电话 传真 入并企业负责人 姓名 手机 身份证号 入并企业技术负责人 姓名 手机 身份证号 三、入并企业负责人简历 姓名 性别 出生年月 像片 职务 职称 最高学历 何时/何校/何专业毕业 工程管理资历 年 电话 手机 工 作 简 历 由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职 本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。 四、入并企业技术负责人简历 姓名 性别 出生年月 像片 职务 职称 最高学历 何时/何校/何专业毕业 工程管理资历 年 电话 手机 工 作 简 历 由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职 本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。 五、入并注册执业人员概况 序号 姓名 所学专业 注册类别及等级 执业印章号 注：本表可复制加页。 六、其他入并专业技术人员概况 序号 姓名 专业工种 级别 证件编号 注：本表可复制加页。 序号 项目名称 项目 主管部门 项目 负责人 完成时间 （形象进度） 结算金额 （合同金额） 项目主管 部门意见 备注 七、2012年企业在并业绩完成情况 注：1、金额的单位以万元计； 2、已完工项目填完成时间、结算金额，在建项目填形象进度、合同金额。 - 3 -