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感染性休克患者的护理 石 蕾 休克的概念 休克的概念 感染性休克（Septic Shock）又称脓毒性休克，是由各种致病微生物及其毒素引起的全身微循环障碍和组织器官灌注不足，导致以器官功能损害为特征的临床综合征。 流行病学资料 全世界每年大约1000人中就有3人发生严重感染和感染性休克,同时这一数字还呈现不断增长的趋势,在过去10年中,严重感染的发生率增加了91.3%,以每年1.5%--8.0%的速度上升。 流行病学资料 在美国,严重感染是第10位的致死原因,每小时有25人死于严重感染或感染性休克,其死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。 国际Sepsis 定义会议关于Sepsis诊断的新标准 一般指标 发热(中心体温>38.3℃) 低温(中心体温<36.0℃) 心率>90次/min或大于不同年龄段正常心率范围2个标准差 气促>30次/min 意识改变 明显水肿或液体正平衡(>20ml/kg超过24h) 高糖血症(血糖>7.7mmol/L或110mg/dl)而无糖尿病史 国际Sepsis 定义会议关于Sepsis诊断的新标准 炎症反应参数 白细胞增多症(白细胞计数>12×109/L) 白细胞减少症(白细胞计数<4×109/L) 白细胞计数正常,但不成熟白细胞>0.10 血浆C反应蛋白>正常值2个标准差 前降钙素（降钙素原）>正常值2个标准差 国际Sepsis 定义会议关于Sepsis诊断的新标准 血流动力学参数 低血压（收缩压<90mmHg(1mmHg=0.133kPa),平均动脉压<70mmHg,或成人收缩压下降>40mmHg,或按年龄下降>2个标准差） 混合静脉血氧饱和度>0.70 心排指数>3.5L·min-1·m-2 国际Sepsis 定义会议关于Sepsis诊断的新标准 器官功能障碍指标 低氧血症(PaO2/FiO2<300mmHg) 急性少尿(尿量<0.5ml·kg-1·h-1或45mmol/L的渗透浓度至少2h)肌酐增加≥5mg/L 凝血异常(国际标准化比率>1.5或活化部分凝血激酶时间>60s) 腹胀(肠鸣音消失) 血小板减少症(血小板计数<100×109/L) 高胆红素血症(总胆红素>40mg/L或70mmol/L) 国际Sepsis 定义会议关于Sepsis诊断的新标准 组织灌流参数 高乳酸血症(>3mmol/L) 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑 感染性休克的治疗 早期复苏 一旦临床诊断严重感染,应尽快进行积极的液体复苏6h内达到复苏目标: 中心静脉压(CVP）8～12cmH2O; 平均动脉压(MAP ) ≥65mmHg ; 尿量≥ 0.5ml ·kg-1·h-1; 中心静脉或混合静脉血氧饱和度(SCVO2或SVO2) ≥ 0.70。 若液体复苏后CVP达6～9cmH2O,而SCVO2或SVO2仍未达到0.70,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上,和(或）输注多巴酚丁胺(最大剂量至20μg·kg-1·min-1）以达到上述复苏目标。 感染性休克的治疗 抗生素治疗 确认感染性休克或严重脓毒症未出现感染性休克时，1 h内静脉给予有效的抗生素治疗。 早期经验性抗感染治疗包括一种或者更多的药物，这些药物可以对抗所有的可能病原体，并且要有足够的药物浓度可以渗透到可能导致脓毒症的组织中。 每天对抗生素治疗方案进行评估，以逐渐减少药物使用，防止产生耐药，减少毒性及降低费用。 对于出现脓毒症但随后无感染证据的患者，临床医师可根据低原降钙素水平或相似的生物标志，协助停止经验性抗生素治疗。 临床上，典型的治疗疗程一般为7～10 d；对于临床治疗反应慢、感染病灶未完全清除、合并金黄色葡萄球菌感染引起的菌血症；有真菌及病毒感染或包括中性粒细胞减少在内的免疫缺陷患者，应当适当延长治疗疗程。 对于被确定由非感染性因素引起的严重炎症患者，不应使用抗生素治疗（UG）。 感染性休克的治疗 感染源的控制 评估和控制感染灶。 根据患者的具体情况,通过权衡利弊,选择适当的感染控制手段。 若感染灶明确(如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血),应在复苏开始的同时,尽可能控制感染源。 若深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致严重感染或感染性休克的感染源时,在建立其他的血管通路后,应立即去除。 感染性休克的治疗 液体治疗 早期复苏应选择晶体液。避免采用羟乙基淀粉（HES）进行液体复苏。当患者需要大量晶体液进行液体复苏时，可应用白蛋白。 对于合并脓毒症诱导的组织灌注不足且怀疑血容量不足的患者，初始液体冲击疗法应达到以最小30 mL/kg的剂量输注晶体液（此方法的部分作用与输注白蛋白等效）