最新慢性心力衰竭药物治疗新进展.ppt

依普利酮-EMPHESUS研究 依普利酮治疗心梗后心力衰竭研究： 共纳入6642例近期发生心肌梗死的患者，平均随访16个月。在常规药物治疗基础上，加用依普利酮。 Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction.N Engl J Med.?2003 ;348:1309-21 全因死亡率 神经内分泌拮抗剂 猝死率 该研究结果证实了依普利酮可以改善心肌梗死后心衰患者的预后。同时EMPHASUS-HF研究则进一步证明对于NYHA II级的CHF患者同样获益。 依普利酮-EMPHESUS研究 Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction.N Engl J Med.?2003 ;348:1309-21 神经内分泌拮抗剂 窦房结抑制剂-依伐布雷定 该药是窦房结起搏电流的选择性抑制剂，降低窦房结发放冲动频 率，从而减慢心率。对心肌收缩、心输出量、冠脉血流、血压，外 周阻力和心脏传导参数没有直接影响。 适应症： 1.窦性心律的EF≤35%、使用ACEI/ARB、BB、醛固酮拮抗剂，已达 到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然≥70次/min，并持续有症状（NYHA II-IV），可加用伊伐布雷定（IIa类，B级）; 2.不能耐受BB、心率仍然≥70次/min、有症状的也可使用（IIb类，C级）。 依伐布雷定-SHIFT研究 伊伐布雷定治疗慢性心力衰竭研究： 共纳入6558例患者，平均随访22.9个月。在常规药物治疗基础上，心率仍≥70次/min的窦性心律患者给以伊伐布雷定。 治疗期间心率变化 Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study.Lancet.2010?;376:875-85.? 依伐布雷定-SHIFT研究 心血管死亡或心衰住院率 全因死亡率 研究结果提示对于心率未达标或无法耐受BB治疗的患者，伊伐布雷定可以作为备选方案。 Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study.Lancet.2010?;376:875-85.? 神经内分泌抑制剂的联合应用 ACEI/ARB +BB：黄金搭档 既往心衰指南建议ACEI+BB的使用要在利尿剂消除体液潴留后，目前指南指出ACEI+BB可以与利尿剂同时应用。 产生相加或协同的有益效应，使死亡危险进一步下降。尽早合用，才能发挥最大益处。在一种药低剂量基础上，加用另一种药，比单纯加量获益多。 ACEI/ARB+BB+醛固酮拮抗剂：金三角 进一步降低慢性心衰患者的病死率（I类，A级），且较安全。在ACEI+BB的黄金搭档基础上加用醛固酮拮抗剂，被称为金三角，应称为CHF的基本治疗方案。 ACEI+ARB 能否合用于心衰，仍有争论，不推荐。 早期使用RASI，构成治疗的”金三角” A 期 B 期 C 期 D 期 心衰高危患者 无心脏结构或功能异常 无心衰症状和（或）体征 有结构性心脏病变 无心衰症状和（或）体征 有基础的结构性心脏病变 以往或目前有心衰症状和（或）体征 有进行性心脏病 需要特殊干预 金 三角 金砖四国 伊伐布雷定 利尿剂的合理使用 适应症：有液体潴留的所有心衰患者（I类，C级） 常用利尿剂：袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂 利尿剂抵抗：在减轻水肿的治疗目标尚未达到之前，利尿剂的利尿作用减弱或消失的临床状态，其在心衰患者中的发生率约为1/3； 利尿剂抵抗的处理： 增加剂量、弹丸式静推+持续静脉输注、利尿剂联合用药、增加肾血流量、新型利尿剂托伐普坦。  对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物，是心衰标准治疗中必不可少的组成部分。 如果以上措施仍不奏效？特别是对于顽固性水肿、低钠患者和肾功能不全者可加用血管加压素V2受体拮抗剂：托伐普坦-排水不排钠 CHF 患者血浆 AVP水平是增高的, AV P的过量分泌可导致血管收缩和钠水潴留, 增加HF患者的前后负 荷并易发低钠血症。托伐普坦是一种口服的选择性V2受体抑制剂，其作用在肾脏远端集合管，可导致不含电解质的自