最新慢性心衰社区化管理.ppt

慢性心力衰竭的社区化管理 武汉市第十一医院心内科 美国资料 心力衰竭是心脏病治疗的最后大战场 心力衰竭是老年医疗保险最常见的诊断疾病 心力衰竭诊治费用是老年医疗保险中耗资最高的疾病 社区心衰管理工作重点 明确慢性心衰的定义 了解慢性心衰的病因 熟悉慢性心衰诊断的策略及预防 能够对心衰的严重程度作出正确判断 慢性心衰稳定期的患者生活，工作指导 基本掌握口服药物治疗原理和药物治疗的管理 能够确定患者治疗的恰当地点（转诊） 心力衰竭基本概念 定义：由于任何原因的初始心肌损伤引起的心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血功能下降的一种临床综合征 可伴有特定症状（呼吸困难和乏力）和体征（体液潴留） 心力衰竭的病因 心力衰竭基本病因（一） 心肌损害 继发于缺血：冠心病（MI为主） 继发于代谢障碍：糖尿病性心肌病 心肌淀粉样变性 原发性心肌病：DCM ，HCM等 心力衰竭基本病因（二） 心室负荷过重 后负荷（压力负荷）过重 高血压 主动脉瓣狭窄 肺动脉高压 前负荷（容量负荷）过重 瓣膜返流性疾病 心内外分流性疾病 全身性容量增多的疾病（甲亢、贫血） 心力衰竭基本病因（三） 其它 缩窄性心包炎 酒精性心肌病 围产期心肌病 诱发/加重症状的因素 感染 心律失常 水钠潴留 体力过劳 情绪激动 环境气候的急剧变化 心脏负荷增加（妊娠 分娩等） 不适当减药或停药（洋地黄、利尿剂等） 合并甲亢 贫血 肺栓塞 心力衰竭的诊断策略 心力衰竭诊断（一） 临床表现 -症状 呼吸困难 劳力下降 液体潴留 -体征 心脏扩大 肺部啰音 奔马律 基础病变 -全面采集病史，体格检查提供病因线索 （冠心病，心脏瓣膜病，高血压，心肌病，甲亢等） 心力衰竭诊断（二） 评价结构和功能异常 -完整的病史和体格检查 -胸片（心胸比） -二维超声心动图及多普勒 -放射性核素心室显影 -BNP 用于慢性心力衰竭诊断的BNP/ NT-proBNP水平 收缩性心力衰竭的诊断 左心室增大，左心室收缩期容量增加及LVEF≤40% 有基础心脏病史，症状及体征 有或无呼吸困难，乏力和液体潴留（水肿）等症状 舒张性心力衰竭的诊断 特点： 左室容量和收缩功能正常 左室充盈压升高 诊断： ——存在CHF的症状和体征 ——左室收缩功能正常或仅轻度异常 ——有左室松弛异常的证据 心力衰竭诊断（三）——心功能不全的程度判断 NYHA心功能分级 I 级：日常活动无心衰症状 II 级：日常活动出现心衰症状 III级: 低于日常活动出现心衰症状 IV级：休息时出现心衰症状 心力衰竭诊断（三）——心功能不全的程度判断 6min步行实验 轻度：步行距离426-550米 中度：步行距离150-425米 重度：步行距离﹤150米 心力衰竭诊断（四）——液体潴留及严重程度判断 测体重 颈静脉充盈、肝颈静脉回流征 肺和肝淤血程度（肺部啰音、肝脏肿大） 下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音 及时准确的诊断是治疗疾病、改善疾病预后的基础 随着对心衰认识的深入，诊断的理念也应随之更新 充血性HF的社区诊断方法：Framingham诊断标准 主要标准： 阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸 颈静脉怒张 肺部啰音 心脏扩大 急性肺水肿 S3期奔马律 静脉压增高0.399KPa(16cmH20) 循环时间25秒 肝颈返流征阳性 心力衰竭的预防——病因治疗是根本 防止初始的心肌损伤 冠心病 高血压 防止心肌进一步损伤（急性再灌注） 防止心肌损伤后的恶化（二级预防） 心力衰竭的预防（一）——防止初始的心肌损伤 积极控制心血管危险因素 —血压、血糖、血脂、戒烟 4S：降低胆固醇后，心衰危险性降低20% SHEP:抗高血压治疗，心衰危险性降低49% HOPE:心血管高危人群雷米普利治疗，心衰 危险性降低16% 心力衰竭的预防（一）——预防初始的心肌损伤 控制A组β溶血性链球菌感染 —预防风湿热和瓣膜性心脏病 戒酒—防止酒精中毒性心肌病 心力衰竭的预防（二）——防止心肌进一步损伤 原发性瓣膜病 →手术修补或置换瓣膜 缺血性心肌病伴心 绞痛、左心室功能 →冠状动脉血管重建术 低下、有存活心肌 甲状腺功能亢进 →对因治疗 心力衰竭的预防（二）——防止心肌损伤后的恶化（二级预防） 急性心梗 —再灌注治疗 —AC