最新慢性收缩性心力衰竭资料建议.ppt

安慰剂组 平均 总死亡率 猝死率 治疗1年减少 年死亡率 LVEF 降低 降低 1例死亡需治 疗的病人数 COPERNICUS 19.7% 19.8% 35% 15 (N=2289) (P=0.0014) MERIT-HF亚组 19.1% 19% 39% 45% 13 (n=795) (P=0.0086) (P=0.024) CIBIS-II 亚组 16.7% 20% 31% (n=752) 临床试验结果分析 重度心力衰竭 b阻滞剂长期治疗心衰的效应与短期治疗的负性肌力作用截然 不同： 治疗≥3月，一致改善收缩功能，LVEF增加 治疗4~12月，能逆转心肌重塑(心肌肌重减轻；心室形状 趋向正常) 选择性b1阻滞剂和非选择性b/a阻滞剂逆转心室重塑作用相似 这种时间依赖性的b阻滞剂治疗心衰的生物学效应是由于内源 性心肌功能的改善，是beta1阻滞的一类效应(Class effect) 临床试验结果分析 入选2708例，NYHA III、IV级患者。黑人占23% 安慰剂组年死亡率17%，高于MERIT-HF(11.0%) CIBIS II(13. 3%)，与COPERNICUS(19.7%)相近 NYHA IV级的安慰剂组年死亡率28%，显著高于 COPERNICUS 提示BEST试验对象是较重的进行性心衰患者 BEST试验 BEST试验结果 总死亡率无显著降低，10% (P=0.13) 二级终点： 心血管死亡率降低14% (P=0.04) 因心衰恶化的住院率降低22% (P=0.001) 亚组分析： 非黑人患者，总死亡率?18% (P=0.001) NYHA III级，死亡率有降低趋势，13% (P=0.06) 三个问题： 种族差异，对进行性心衰患者的疗效， 布新洛尔的药理特性 US卡维地洛尔试验和COPERNICUS试验中， 黑人和非黑人患者同样有效 BEST试验的结果可能是偶然性 (Yancy, 2001) b1受体多态性的机率有种族差异 (Moore JD, 1999) 因而不能排除这种可能 种族差异 对进行性心衰患者的疗效 BEST试验中，布新洛尔能显著降低血NE水平 入选时心室受损较重的黑人患者，血NE水平大幅度 降低，却有最坏的结果 (危险比1.77，95% CI=0.89~1.53，P=0.27) 入选时心室受损较轻的非黑人患者，血NE水平仅轻 度降低，却有较好的效益 (危险比0.82，95% CI=0.70~0.96，P=0.01) 对进行性心衰患者的疗效 血NE水平的降低能反映抗交感效益 提示过度强大的抗交感效应对大多数 NYHA IV级患者需要肾上腺素能支持 者可能起有害作用 这类患者存活心肌细胞太少，不大可 能对治疗起反应 布新洛尔的药理特性 布新洛尔有很强的b2阻滞和微弱的a1阻滞作用 b2受体存在于突触前交感神经，激活后增加NE释放， 因而布新洛尔有独特的“溶交感”(Sympatholytic)作用 不同于受体阻滞，“溶交感”作用使衰竭心脏不可逆地 丧失了肾上腺素能的支持 BEST试验入选的大部分是进行性心衰患者，很可能是 布新洛尔强大的“溶交感”作用对这类患者不利 MOXCON试验： 中枢作用的“溶交感”制剂 --- Moxonidine， 降低血NE作用更甚于布新洛尔。 结果： Moxonidine组死亡率增加50％以上， 试验被迫提前中止。 (Coats AJS, 1999) 卡维地洛不同于布新洛尔，在体内并不减少NE 释放，可能与其阻滞a2受体有关 (Kurz T等，Circulation 2001) COPEPNICUS试验入选对象是经过治疗能得到代偿 的病人，亦就是还有收缩储备者 综合BEST和COPEPNICUS试验的结果目前还不能 将b受体阻滞剂扩大应用于“失代偿”的NYHA IV级 患者 Braunwald E: b阻滞剂成功地用于心衰后，是否可以认为以往的 认识:“b肾上腺素能神经支持衰竭的心脏”，已有了 180度的转变？事实并不尽然。临床试验中，b阻 滞剂必须从极小量开始；谨慎而缓慢地增加剂量， 就是为了避免过快地撤除肾上腺素能的支持而使 心衰恶化。 荟萃分析：19项试验：2279例心衰患者，比较美托 洛尔与卡维地洛治疗前后LVEF的变化。 结果： 卡维地洛增加LVEF优于美托洛尔； 美托洛尔改善最大运动耐量优于卡维地洛 结论： 卡维地洛改善心功能优于美托洛尔 LVEF的比较 入选对象包括不同的人群，不同的药物剂量，不同长短 的疗程，测量LVEF的方法也不相同，很难加以比较 LVEF