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新护理文书书写 护理记录的作用 证明护理过程 有助于护理小组有效地进行工作衔接 保护医务工作者及病人的依据 是评价护理质量的重要参照 是继续教育及科学研究的基础性资料 对培养护士的临床护理能力大有益处 护理文书书写内容及基本要求 (一）护理文书书写的内容 体温单 医嘱单（临时、长期） 手术清点记录 护理记录：一般患者护理记录 危重患者护理记录 （二）质量要求 客观 真实 准确 及时 完整 规范 （三）书写人员要求 正式注册护士 实习期或试用期护士应在注册护士 指导下书写，经审阅或修改后双签名 进修护士 （四）文字、板面及语言要求 中文和医学术语，通用的外文缩写 文字工整，字迹清晰 语言表达准确，语句通顺 标点符号正确 （五）用笔要求 用蓝黑墨水或碳素墨水书写 建议同一医院记录书写用同色笔 （六）修改方法 上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写护理记录的责任。修改或补充时用红色水笔，在原记录上划双横线，保持原记录清楚、可辨，并在上方注明修改日期，修改人员签全名 书写过程中出现错字，应用原色笔在错字字体上划双横线或做出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 各种护理记录单书写要求  一、体温单 体温单 1