恶性肿瘤与深静脉血栓形成.docVIP

恶性肿瘤与深静脉血栓形成 赵凌峰 一、概述 恶性肿瘤引发的深静脉血栓形成（DVT）在临床工作中越来越多见，有文献报道其发生率在1％到11％，其发生率明显高于一般人群。最近的研究表明，DVT是恶性肿瘤最常见的并发症，是住院恶性肿瘤患者的第二位死因。癌症患者发生常常提示预后不良。实际上有报道显示合并DVT或静脉血栓栓塞症（VTE）的肿瘤患者只有12％生存期能达到1年。 恶性肿瘤患者在手术、化疗或中心静脉置管等治疗过程中发生DVT的危险性亦高于普通人群。其中以产生黏液的胰腺癌(尤其是胰体和胰尾部)伴发DVT的几率最高，其次是胃肠道肿瘤、肺癌和卵巢癌，皮肤癌、前列腺癌少见。 DVT或VTE也可以为恶性肿瘤的首发表现，被认为是发生潜在恶性肿瘤的信号，患者可能在血栓栓塞性疾病发生时或数月、数年后被检出恶性肿瘤。因此，对恶性肿瘤并发深静脉血栓的诊治和预防已经引起广大医务工作者越来越多的重视。 二、发病原因 恶性肿瘤易发血栓的原因是多方面的，其病理生理学机制主要包括以下三个方面：①静脉血流淤滞状态：恶性肿瘤患者由于长期卧床、脓毒血症、癌肿的压迫可引起血流黏滞度改变及湍流的发生，使静脉血流淤滞，血栓易于形成。②血管壁异常：血管壁异常包括内皮细胞损伤、功能不全、抗凝特性的丢失和新生血管形成。异常的静脉血管壁导致纤维蛋白原和其他血浆凝血蛋白质在血管内过度积聚而形成血栓。③血液成分的异常：血液成分的异常包括促凝物质的增多、纤溶系统的改变、血小板活化和聚集的增加。肿瘤细胞可以通过释放自身生成的促凝因子，或刺激内皮细胞、单核-巨噬细胞等释放促凝因子，导致肿瘤患者的高凝状态。 最近的临床与基础研究对恶性肿瘤者较易并发深静脉血栓的原因分析包括以下方面： 1.高凝状态　 肿瘤细胞直接活化凝血系统产生凝血酶,通过组织因子或其它促凝因子的作用,直接激活凝血酶原,组织因子促凝物质的活化已被确定在胃、卵巢和肾脏肿瘤中起作用。另一种促凝物质称为癌促凝物质(Cancer Procoagulant CP),存在于恶性肿瘤的提取液中,而正常组织中则不存在这类物质。这种癌促凝物质存在于肺癌、结肠癌、乳腺癌、肾癌中。肿瘤细胞还产生粘液进入血液,粘液蛋白所含的涎酸分子能通过非酶性作用激活因子X,启动凝血。肺、胰腺、消化道和卵巢的粘液腺癌可因此发生静脉血栓。 2.血管壁损伤　 肿瘤细胞膜上还可产生少量凝血酶,导致血小板的粘附与聚集,并沉积于血管内皮,导致内皮细胞受损,造成血栓前状态。化学治疗时可使抗凝物质减少,同时可对血管壁产生损伤。有报道化疗导致血管损伤有3种类型:①直接破坏内皮细胞的完整性;②对内皮细胞膜完整性的延迟影响;③药物使血浆蛋白C和S水平可逆性降低。 3.静脉血液淤滞　 手术使患者卧床时间长,造成血液淤滞,激活的凝血因子不能被血液稀释和清除,而血液淤滞使内皮细胞缺氧而受损,内皮抗凝功能异常,也可造成血栓前状态。 4.血小板异常　 实体瘤患者常伴有中度血小板增高,晚期肺癌、结肠癌、胃癌、卵巢癌和乳腺癌等患者常常发生反复发生的血小板增多症。发生的原因是特发性的血小板聚集、血小板水平的增加以及直接调控巨核细胞分化和成熟的血浆粘蛋白的作用。许多实体肿瘤患者的血小板的粘附性和活性增加。癌症和血小板增多症患者的血小板活性增加是由于主动性的血小板增殖、凝血酶原成份和二磷酸腺苷的增加所致。 5.纤溶系统功能异常　 肿瘤细胞能够表达所有纤溶系统调节蛋白,包括尿激酶型纤溶酶原激活物(UPA),组织型纤溶酶激活物(T-PA)。纤溶酶原激活物特异性抑制物(PAI)。有证据表明实体肿瘤患者有纤溶系统活性降低,PAI水平增高的情况存在。这可能是造成与肿瘤有关的血栓前状态机制之一。但更多的证据表明肿瘤细胞能激活纤溶系统,对于肿瘤有关的出血、肿瘤的侵袭起重要作用。 6.术后补液量不足　 导致血液粘稠度增加,也有利于血栓的形成。 7.经左下肢输液　 在深静脉血栓形成的患者,以左下肢多见,且以左下肢输液者多见,这可能与输血造成血管内皮细胞损伤有关,也与左髂外静脉的解剖关系有关。 8.术后止血药物的应用　 术后常规应用止血药,以止血敏、止血芳酸、安络血为主,这也增加了血栓形成的机率。 9.手术中直接损伤血管　 尤以直肠癌为多,术中清扫淋巴结,有时会损伤髂血管。 10.解剖因素　 左髂静脉位于腹股沟韧带与盆骨之间的狭窄地带,而且左髂总动脉横过左骼总静脉之上,都易使髂静脉受压迫。使静脉回流障碍,血流淤滞,容易发生左髂股静脉血栓。 另外，在荷兰的一项大规模病例调查研究中发现恶性肿瘤患者静脉血栓形成的总风险较无恶性肿瘤者升高7倍。经年龄和性别校正后，血液系统恶性肿瘤患者静脉血栓形成的风险最高，其次是肺癌和胃肠道癌症。恶性肿瘤确诊后的头几个月静脉血栓形成的风险最高。远处转移瘤患者的风险较无远处转移者高。携带因子Ⅴ L