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术后深静脉血栓形成 术后深静脉血栓形成的预防 深静脉血栓形成(DVT):指血液在深静脉内不正常的凝结,属静脉回流障碍性疾病.可发生于上下腔静脉 肾静脉 脾静脉 肺静脉 双下肢静脉,其中以双下肢静脉多见.是患者围手术期死亡的主要原因之一,也是医院内非预期死亡的重要原因。对骨科大手术患者施以有效的预防方法,不仅可以降低发生深静脉血栓的风险,减轻患者痛苦,大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费用 深静脉血栓形成的三大因素 （一）静脉血流滞缓 手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢； （二）静脉壁的损伤 1.化学性损伤静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液 2.机械性损伤静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成 3.感染性损伤化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起 （三）血液高凝状态 这是引起静脉血栓形成的基本因素之一。 静脉血栓可分为三种类型： ①红血栓或凝固血栓，组成比较均匀，血小板和白细胞散在分布在红细胞和纤维素的胶状块内；②白血栓，包括纤维素、成层的血小板和白细胞，只有极少的红细胞；③混合血栓，最常见，包含白血栓组成头部，板层状的红血栓和白血栓构成体部，红血栓或板层状的血栓构成尾部。 下肢深静脉血栓形成有些病例起源于小腿静脉，另有些病例起源于股静脉、髂静脉。 静脉血栓形成所引起的病理生理改变，主要是静脉回流障碍所发生的各种影响。静脉血液回流障碍的程度取决于受累血管的大小和部位，以及血栓形成的范围和性质。静脉血栓形成后，在血栓远侧静脉压力升高所引起的一系列病理生理变化，如小静脉甚至毛细静脉处于明显的郁血状态，毛细血管的渗透压因静脉压力改变而升高，血管内皮细胞内缺氧而渗透性增加，以致血管内液体成分向外渗出，移向组织间隙，往往造成肢体肿胀。如有红细胞渗出于血管外，其代谢产物含铁血黄素，形成皮肤色素沉着。 静脉血栓栓塞症的危险因素 任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是静脉血栓栓塞症的危险因素,手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素其他常见的继发性危险因素包括老龄、创伤、既往静脉血栓栓塞症糖尿病 高血脂病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等。少见的原发性危险因素有抗凝血酶缺乏症等。危险因素越多,发生静脉血栓栓塞症的风险就越大,特别是骨科手术,当骨科大手术伴有其他危险因素时,危险性更大。骨科手术的静脉血栓栓塞症危险分度如 表2　骨科手术患者VTE的危险分度 危险度 判断指标 低度危险 手术时间45 min,年龄 40岁,无危险因素 中度危险 手术时间45 min,年龄40~60岁,无危险因素; 手术时间45 min,有危险因素; 手术时间45 min,年龄 40岁,无危险因素 高度危险 手术时间45 min,年龄60岁,有危险因素; 手术时间45 min,年龄40~60岁,有危险因素 极高度危险 手术时间45 min,年龄 40岁,有多项危险因素; 骨科大手术、重度创伤,脊髓损伤 预防手术深静脉血栓形成的措施 基本预防措施: (1)手术操作尽量轻柔、精细,避免静脉内膜损伤; (2)规范使用止血带; (3)术后高患肢,防止深静脉回流障碍; (4)常规进行静脉血栓知识宣教,鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作; (5)术中和术后适度补液,多饮水,避免脱水; (6)建议患者改善生活方式,如戒烟、戒酒、控制血糖、控制血脂等。 物理预防措施:足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等,利用机械原理促使下肢静脉血流加速,减少血液滞留,降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。推荐与药物预防联合应用。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。出血风险降低后,仍建议与药物预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者,可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌。 下列情况禁用物理预防措施: (1)充血性心力衰竭,肺水肿或下肢严重水肿; (2)下肢深静脉血栓症、血栓(性)静脉炎或肺栓塞; (3)间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术)、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等。 药物预防措施:对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。 普通肝素 普通肝素可以降低下肢深静脉血栓形成的风险,但治疗窗窄,使用时应高度重视以下问题:(1)常规监测活化部分凝血酶原