最新泌尿系统内科部分.ppt

泌尿系统（内科部分） 浙江医学高等专科学校 临床医学系 王郦 第一节 尿液检查 一、血尿 （一）概念： 1.镜下血尿：在高倍显微镜下检查红细胞3个／高倍视野 2.肉眼血尿：出血量超过1ml/L （二）原因: 初始血尿：前尿道病变 终末血尿：膀胱三角区、后尿道、精囊、前列腺病变 全程血尿：膀胱、输尿管及肾脏的疾病。 （三）根据来源分为： 1、肾小球源性血尿：红细胞经肾小球滤过而形成，红细胞有变形性，即红细胞形态不一，大小不一，全程无痛。 2、非肾小球源性血尿：没有经过肾小球滤过所以形态大小一致。 注：肾小球源性血尿与非肾小球源性血尿的鉴别：看红细胞有没有变形性 二、蛋白尿（正常人为阴性，正常值：0-150mg/d） （一）概念: 1.成人尿蛋白量150mg／d称为蛋白尿。 2.超过3.5g／d称为大量蛋白尿（肾病综合征） （二）分类 在临床上分为：病理性和生理性蛋白尿。 1.肾小球性蛋白尿：●最常见的蛋白尿。 肾小球的滤过膜有两个屏障，分别为：电荷屏障、分子屏障。 （1）损伤电荷屏障出现选择性的蛋白尿，尿里边以白蛋白为主。 （2）损伤分子屏障（机械屏障）出现非选择性的蛋白尿，尿里边以除了白蛋白以外的其他大分子蛋白(血浆蛋白)为主。 2.肾小管性蛋白尿：见于间质性肾炎，此类蛋白尿不会超过2克。 3.混合性蛋白尿：肾小球和肾小管同时损伤。最常见的是糖尿病、系统性红斑狼疮 4.溢出性蛋白尿：常见于多发性骨髓瘤； 5.分泌性蛋白尿：分泌性IgA蛋白尿 6.组织性蛋白尿：多为小分子量蛋白质 三．管型尿：有管型不一定代表有肾小球病变，正常人也有透明管型。 （一）概念 1.管型是由蛋白在肾小管腔内凝固形成的。 2. 12小时尿中5000个管型及为管型尿. 急性急进肾小红；（红细胞管型见于急性肾炎、急进性肾炎） 肾盂间质肾源白；（白细胞管型见于肾盂肾炎、间质性肾炎） 上皮管型小管死；（上皮管型见于肾小管受损） 蜡样管型慢肾衰；（慢性肾衰管型也叫蜡样管型） 脂肪管型肾病综； 颗粒管型全都来。（颗粒管型见于各种肾炎、肾病） 第二节 肾小球疾病 急性肾小球肾炎（最常见的肾病） 一、病因和发病机制 （1）病理类型：毛细血管内增生性肾小球肾炎 （2）常因β溶血性链球菌“致肾炎菌株”（常见为A组12型等）感染所致； （3）发病部位：上呼吸道感染（特别是扁桃体炎）及皮肤（多位脓包疮）。 （4）发病机制：由β溶血性链球菌感染诱发的免疫疾病（也是自限性疾病）。 二、临床表现： ●1-3周的上呼吸道感染病史，多见于儿童，男性多于女性。 1.肾小球源性血尿（●最突出的临床表现）：100%的患者都有镜下血尿； 40%患者可有肉眼血尿。 2.水肿：80%以上患者有水肿； 3.高血压：约80%患者出现。 4.肾功能异常 5.免疫学检查异常： （1）起病初期血清补体C3下降：8周内逐渐恢复正常者，是肾小球肾炎；超过8周还没有正常者，必须进行肾活检确诊。（考点） （2）血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高，提示其近期内曾有过链球菌感染，并不能代表有肾炎。 三、诊断和鉴别诊断 ●急性肾小球肾炎=上呼吸道感染（特别是扁导体）+血尿+C3下降，8周内恢复 四、治疗原则 1.以休息对症为主：因为是自限性疾病所以绝对不能使用激素和细胞毒类药物。 2.治疗感染：可以用青霉素。 3.透析治疗：最好的方法。 急进性肾小球肾炎 （一）病理类型：新月体性肾炎 （二）RPGN分型： Ⅰ型（抗肾小球基底膜（GBM）抗体型）：IgG及C3沿肾小球毛细血管壁呈线条样沉积； Ⅱ型（免疫复合物型）：血中存在循环免疫复合物，IgG及C3呈颗粒样沉积于系膜区和毛细血管壁 Ⅲ型（无免疫复合物型）：血中存在抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性 （三）诊断与鉴别诊断 ●急进性肾小球肾炎＝急性肾小球肾炎（血尿、水肿、高血压）+肾功能短期急剧恶化（少尿、无尿、氮质血症） 1.诊断：●肾穿刺标本中50%以上的肾小球有大新月体（新月体占肾小囊面积50%以上）才能确诊。 2.鉴别：是否有少尿、无尿、氮质血症 急性肾小球肾炎：没有少尿、无尿； 急进性肾小球肾炎：有少尿、无尿。 （四）治疗原则 ：可以短期用激素。 RPGN进展快，如能早期诊断，及时予以强化免疫抑制治疗，可改善患者预后。 1.血浆置换：Ⅰ型、Ⅲ型适用，是Ⅰ型首选的治疗方法。 2.甲泼尼龙冲击疗法（激素治疗）：对Ⅱ、Ⅲ型效果较好； 3. 细胞毒药物（免疫抑制剂）：常用药物为环磷酰胺，不能做为首选和单独用，只有在激素依耐和无效时才用。 慢性肾小球肾炎 （一）临床表现 主要表现为血尿、蛋白尿，可伴有水肿、高血压、肾功能不全，急性肾炎病情迁延（1年以上），肾功能逐步恶化，进入尿毒症。 （二）诊断和鉴别诊断： ●记忆