最新病例分析书写规范.ppt

病例分析书写规范 山东省千佛山医院药学部 李 妍 内容提要 病例分析书写的目的 病例分析的内容 病例分析的功能 病例分析质量点评 病例分析书写的目的 病例分析 为患者住院治疗过程中一次治疗事件的描述，住院或门诊病例均可以，一般应有结果体现，强调其精彩性 可以与病人治疗同步，也可以是回顾性 目的 提高临床药师学员的专业能力，文献检索能力，分析、归纳与总结问题的能力 培养学员的职业敏感性 病例分析的内容 病史摘要部分 病人一般信息 相关检查与检验结果 简要治疗经过 治疗事件的结果（正面或负面） 讨论部分 就一次治疗事件展开讨论 注明参考文献 病例分析的功能 强化撰写者对不同药物治疗事件的了解和认识 专业视野与职业敏感性的培养 病例分析质量点评 点评要点 重点突出 分析论据充分 病史资料以满足分析需要为限 简明扼要、用语规范 病例分析质量点评 基本要求 病史摘要 分析讨论 总结 合格标准 病例分析质量点评 病例分析质量点评 病例分析质量点评 病例分析质量点评 实例点评1 前列地尔注射液致呼吸系统不良反应分析 患者，老年男性，入院诊断为“2型糖尿病，血脂异常，高血压病（Ⅲ级，极高危），冠心病”。药师查房时患者诉静注前列地尔注射液期间发生呛咳，且每日注射时均出现咳嗽症状，症状持续约2分钟，可耐受，药液静注结束后患者未再出现咳嗽 。患者入院时无呼吸系统感染性疾病，询问护士得知该药均为配制后即行注射，配制前储存于2~8℃冰箱中。同期住院病人注射该药时均未出现类似症状。 讨论点：前列地尔致咳嗽的发生机制。 实例点评2 抗菌药物相关性腹泻病例分析 患者，女，82岁，因“发现血糖升高20余年，左足破溃4月余”入院，入院诊断为2型糖尿病（糖尿病周围血管、神经病变，糖尿病足（Wagner 4级）），冠心病，心房纤颤。患者住院期间因足部感染先后应用三代头孢、氟喹诺酮、碳青霉烯等多种抗菌药治疗，用药后5日后出现腹泻，伴腹胀、血钾降低，停药并加用黄连素后可缓解，间断使用抗菌药21日后腹泻加重，大便中有白色或淡黄色黏稠物，停用抗菌药，经对症治疗后腹泻减轻，但足部病变加重。 讨论点：抗菌药物相关性腹泻及伪膜性肠炎的诊断与处理。 实例点评3 多药联用时的药学监护 患者，老年男性，入院诊断为：2型糖尿病（糖尿病周围血管病变 糖尿病周围神经病变），十二指肠球部溃疡，高脂血症，脂肪肝，浅表萎缩性胃炎，胃窦息肉，膀胱瘤切除术后。患者住院期间给予甘精胰岛素、瑞格列奈、马来酸罗格列酮、盐酸二甲双胍控制血糖；厄贝沙坦控制血压；阿托伐他汀钙、普罗布考调血脂；抗消化性溃疡采用多药联合治疗：胃黏膜保护药L-谷氨酰胺颗粒，抑酸药奥美拉唑，抗幽门螺杆菌药物克拉霉素缓释片、左氧氟沙星片、替硝唑胶囊、复方硫酸庆大霉素。患者入院前心电图示无异常，出院前心电图显示Q-T间期延长(出院前为494ms，入院时为402ms)，但无明显症状。 讨论点：对该患者的药学监护：药物对心电图Q-T间期的影响及药物之间相互作用。 实例点评4 “糖尿病足”的生活管理分析 患者，老年男性，因“发现血糖升高1天，右侧足跟部破溃6天”入院。患者2周前用热水袋焐脚，引起烫伤，次日发现右侧足跟部外侧发黑，无红肿热痛，未作特殊处理。6日前烫伤处周围皮肤发黑扩散，右脚浮肿，周围红肿破溃，约2×2×0.5cm，有黄色脓性分泌物。 讨论点：糖尿病足的发病机制与自我管理。 谢谢！请指正！ * * 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （6）主要参考文献未注明（2） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （5）未针对明确的药物治疗事件展开讨论（重度缺陷） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （4）药物名称未使用通用名（重度缺陷） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （3）专业用语不规范（5） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （2）有证据证明系拷贝行为导致的原则性错误（重度缺陷） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （1）字迹潦草难以辨认、不能通读（重度缺陷） 基 本 要 求 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 缺陷内容 项 目 病例分析质量缺陷评价表（修改版） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （12）无关信息未加处理、内容过于冗长，不够简明扼要（5） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （11）遗漏主要检查结果（2） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （10）遗漏主要阳性体征（2） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （9）相关药物治疗情况描述不清（2） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （8）疾病发展变化过程描述不清（5） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （7）病史介绍内容与讨论问题要点不能紧密结合（5） 病 史 摘 要 病例