2009年重庆市长寿区江南镇开办药品零售企业申请表.docVIP

重庆市食品药品监督管理局长寿区分 新开办药品零售(连锁)企业行政审批受理形式审查意见表 申请人 联系人 联系电话 申请事项 新开办药品零售（连锁）企业经营许可证 形式审查内容 □1．办理许可证的申请书； □2、连锁公司证明文件； □3、拟开办药品零售（连锁）药店基本情况表； □4、拟办企业负责人、质量负责人：学历、身份证、执业资格或职称证明、个人简历及专业技术人员资格证书、聘书原件、复印件； 质量负责人应有高中以上并有一年以上（含一年）药品经营质量管理工作经验； □5、企业法定代表人或企业负责人、质量管理负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形的证明材料； □6、拟经营药品的范围；经营中药材、中药饮片须提供中药从业人员（中药师、中药职业执业资格证书）； □7、拟设营业场所、仓储房产证或租赁协议（意向性协议）、设施、设备情况； □8、工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件； □9、申报材料真实性的自我保证声明； □10、职工花名册； 注：复印件均需加盖企业鲜章，相关资料一律用A4纸。 审查结论 □受理 □补正资料 □不予受理 经办人审查 年 月 日 负责人审查 年 月 日 备注 开办药品零售（连锁）企业 申 请 表 申办企业： 长寿区江南镇巨明药房 （公章）