容量判断及复苏策略摘要.pptVIP

容量状态判断及液体复苏策略 范xx，男，41岁 主诉：全身89%火焰烧着致肿痛3小时 入院时间：2008-07-04 入院诊断：1.全身多处烧伤Ⅱ°-Ⅲ°89% 2.吸入性损伤（重度） 3.双眼烧伤 4.低血容量性休克 2008-07-18于全麻下行“左下肢清创+植皮术”,术中出现休克，积极补液、多巴胺维持. 术后入我科，血压73/33mmHg, 无尿，体温不升，呼吸急促，立即多巴胺+去甲肾上腺素持续泵入，呼吸机辅助呼吸，CRRT治疗， 术后诊断: 严重脓毒症，感染性休克，代谢性酸中毒，高钾血症，急性肾功能衰竭 出入量 胶体量 容量复苏中血压变化 血气分析 血常规 判断容量的重要性 循环治疗是危重病人的基本治疗，维持足够的氧输送是支持生命的基本保证； 循环治疗首先以满足恰当的容量负荷为前提，强心及血管活性药物只应该在确保恰当的容量负荷的前提下使用； 由于方法学的缺陷，迄今没有任何一种评估容量负荷的技术是绝对准确的，结果使对容量状态的评价成为医生间最经常性的争论和临床实践中最经常性的困扰。 容量评估方法的缺陷和困难 目前临床尚缺乏直接测量血容量的方法，间接方法则受多种因素的干扰，容易造成误判； 最重要的是，治疗的目标不是要恢复正常的容量水平，而是要调整血容量与心血管状态相匹配； 传统评估容量状态的方法存在严重缺陷，却根深蒂固地存在许多人的脑海中，要改变这种认识很不容易。 传统方法评估方法失败的原因 血容量不是决定血管内压力的惟一因素，胸腔内压力、心脏功能、心血管系统顺应性等均是构成压力数据的要件； 压力数据的正常值是在所有容量外因素正常和稳定的状态下获得的，因此只适用于正常人； 病理状态下容量外因素发生很大改变且是个未知数，因此正常的压力数据不再能够准确反映容量状态； 基于上述情况，应该使用其它改良方法对容量状态进行更准确的监测和评估。 传统的生命体征监测是不够的？ “发生失血时，SVR 相应增加，即使CO 已经显著下降， MAP 仍可维持正常，直到失血量达到总血容量的 18%。” -Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93 “在某些情况下，单纯依靠血压监测可能导致死亡率上升。” -Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93 血压反映 心输出量(CO) 外周血管阻力(SVR)之间的关系 “50%以上从休克中复苏回来的患者，即使生命体征正常，仍然存在低灌注现象( 乳酸升高, ScvO2低) ” -Rivers, Central Venous Oximetry in the critically ill patients 容量负荷试验 功能性血流动力学监测 RAP变化的预测能力 在自主呼吸病人，如果在一个呼吸周期中RAP变化（?RAP）＞1mmHg，则提示病人具有扩容潜力，其正性预测能力为77%～84%，负性预测能力为81%～93%。 收缩压变化的预测能力 在机械通气病人，如果在一个呼吸周期内收缩压中的一个组分?down的变化＞5mmHg，则提示病人具有扩容潜力，其正性预测能力为95%，负性预测能力为93%。 低容量血症主要导致?down增加，进而使收缩压变异（SPV）增加。 如果容量超负荷，则收缩压中另外一个组分?up增加，同时?down下降，这时SPV不会有明显增幅。 脉压变化的预测能力 在机械通气病人，如果在一个呼吸周期内脉压的变化?PP＞13%，则提示病人具有扩容潜力，其正性预测能力为94%，负性预测能力为96%。 ΔPP (%) = 100 × (PPmax - PPmin) /(PPmax + PPmin)/2 机械通气中主动脉流量变化 在机械通气病人，如果在一个呼吸周期内主动脉血流量的变化?Vpeak＞12%，则提示病人具有扩容潜力，其正性预测能力为91%，负性预测能力为100%。 几种新监测参数的比较 带自主呼吸模式的机械通气病人 无机械通气的自主呼吸病人 总结 有别于传统的容量状态评估方法，新的方法强调动态测量和有关参数相对数值的变化。在其它干扰因素相对稳定的前提下，这些相对数值的变化便可以较特异地反映真实的容量状态； 应该注意若干条件对新方法的限制。有报告称，下肢被动性抬高试验对心功能不全病人存在风险，对此需要给予警惕； 容量评估试验仅可被用作对全身血容量状态进行评估，并不涉及局部灌注和氧合，虽然后者与全身容量状态有密切关系，但情况更复杂； 如何进行容量管理 复苏策略 广义的复苏概念是指稳定循环的治疗，但临床主要针对休克和低容量血