伤口护理摘要.pptVIP

 伤口的分类 清洁伤口 污染伤口 感染伤口 清洁伤口 无菌手术切口，也包括经清创处理的无明显污染的外伤伤口，应获一期愈合。 污染伤口 伤后8小时内，已发生异物和细菌沾染和污染的伤口，清创术使之接近于清洁伤口可获一期愈合。 感染伤口 已发生感染的伤口，化脓性疾病的引流性手术切口和手术切口感染等。二期愈合。 伤口深度 第一级：血流受阻，皮肤虽完整，但出现以指压不会变白的红印。 第二级：可深及真皮但未穿透真皮层，出现水疱。 第三级：表皮及真皮完全受损，涉及皮下组织，出现较深凹洞。 第四级：伤口深至皮下组织、筋膜、肌肉或骨头。 伤口测量方法 伤口的二维测量：用厘米制的尺或同心圆的尺测量，沿人体纵轴测出伤口最长处为伤口的长，横轴测出伤口最宽处为伤口的宽。例伤口的面积为3*5cm。 伤口的三维测量：用无菌棉棒或探针放入伤口最深处，去掉皮肤外面的部分后放在厘米尺上测量。例伤口的体积3*5*3cm。 伤口测量方法 测量伤口的潜行深度：潜行是指伤口边缘下无法用肉眼看到的深部组织坏死。用棉棒或探针沿伤口四周逐一测量。测量时由伤口边缘直接放至伤口最深处，去掉皮肤外面的部分后放在厘米尺上测量。记录时以时针方向来描述。倒：6．7点间潜行3cm深。 伤口渗液量 渗液量是随愈合程度及阶段而变化，是伤口愈合趋势的重要信息： 无渗出：24小时更换的纱布干燥。 少量渗出：渗出量≤5m1/24h，每天更换1块纱布。 中等渗出：渗出量在5—10 m1/24h，每天至少需要1块纱布，不超过3块。 大量渗出：渗出量≥10m1/24h，每天需要3块或更多纱布。 伤口渗液性状 渗液量的性状因伤口类型及伤口所处时期的不同而不同： 血清性渗液：清亮透明，主要成分为血清含有少量细胞。 血性渗液：通常为红色，主要成分为红细胞，含有血液的其他成分。 浆液性渗液：为淡红色清亮液体，主要成分为红细胞。 脓性渗出液：为黄绿色黏稠液体，主要成分是白细胞吞噬后的残留物及微生物。 伤口渗液的气味 血清性、血性、浆液性渗液通常无特殊气味，脓性渗出液因伤口感染而产生臭味。金黄色葡萄球菌感染时为粪臭味，铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）感染时为腥臭味。 伤口颜色 以糖尿病足的伤口为例分为以下： 黑期：（组织坏死期）指缺乏血液供应而坏死并有干硬痂的伤口，创基牢固覆盖较多黑色、坏死组织或焦痂。 伤口颜色 黄期：（炎性渗出期）指伤口外观有坏死残留物，伤口基地多附有黄色分泌物和脱落坏死组织并以炎性渗出为主，创基组织水肿呈黄色“腐肉”状或有少量陈旧性肉芽组织。 伤口颜色 红期：(肉芽组织增生期) 指治疗过程中有健康血流的肉芽组织伤口或增生期外观红色伤口，创基新鲜红润肉芽组织增生、填充创面缺损、伤口渗液明显。 伤口颜色 粉色：(上皮化期) 指肉芽组织基本添满创基，上皮增生爬行或皮岛间融合呈粉红色。 伤口颜色 绿期：预防与治疗一样重要。有可能造成皮肤溃疡的因素存在，但溃疡还未形成，应着重预防。 因而针对不同的伤口和不同分期应采取不同的处理措施。 不同伤口的感染发生率 糖尿病伤口易感染因素 局部因素 1.伤口内异物存留 －体外异物：致伤因子如木刺、铁钉等遗留体内及带入体内细菌。 －体内异物：伤口内血凝块失活坏死组织、死骨碎片等。 2.伤口内死腔和引流不畅 3.局部血液供应障碍 足病感染常见的细菌 金黄色葡萄球菌 大肠杆菌 绿脓杆菌 表皮球菌 克雷伯杆菌 变形杆菌 糖尿病足伤口感染的特点 与高血糖、血液供应障碍、神经病变有关 感染与糖尿病足 感染对糖尿病足部伤口的危害性不容忽视，是糖尿病肢端坏疽最常见、最重要的原因之一，是导致糖尿病足截肢常见途径。治疗是否及时，方法是否正确可决定患者肢体的存留。 感染伤口的处理目标 将创面/伤口微生物负荷控制在宿主（患者）控制的范围内（即宿主控制微生物，而不是微生物控制宿主） 为修复细胞营造良好的工作环境（温度、湿度、酸碱度、生长因子等） 感染伤口的处理方法 局部处理： 清创、清洗观察、局部抗生素使用、保守治疗、适当的敷料。 全身治疗： 全身抗感染治疗、改善下肢血液循环、控制血糖、全身支持治疗。 伤口局部使用消毒剂 次氯酸盐溶液（已被证实有多种不良反应） 氯已定 （不良反应较少） 双氧水 含碘溶液 敷料的使用目的： 1、提供保护环境，避免细菌侵入 2、提供类似人体体温的恒定环境 3、起到固定、止痛、止血的效果 4、有清创作用； 5、加速伤口的酶分解坏死组织； 6、能将药物传导到伤口内； 7