三甲评审新标准及迎接策略摘要.pptVIP

对照标准制定《科室工作制度》，组织讨论、学习，发布（P） 按照《科室工作制度》开展、落实工作（D） 科室自查《工作制度》落实情况（C） 提出整改方案，重新梳理负责条款的完成情况，做好《科室工作小结》（A） 根据自查、内审结果，做好下一个《科室工作制度》 ，组织讨论、学习，发布（P） 1、PDCA循环-科室工作步骤 P D A C P D A C 实现持续改进有成效 实施 D 计划 P 检查 C 改进 A 大环套小环 上升新水平 管理理念：PDCA循环 千里之行，始于足下 PDCA只有起点、没有终点 2、等级医院评审后改进措施 质量控制 危急值管理 输血科 1、输血管理科 2、临床输血技术科 1、危急值网报 2、危急值网报、电话双报 1、注重分析前质量控制 2、落实质控制度和措施的执行 做到 所写的 记录 所做的 写出 要做的 (1)做不到的别写：切合实际地写(2)写了就要做到：落实最重要 (3)做到必然有痕迹：记录可简单、要真实 3、写您所做的 做您所写的 定期检查并记录情况，有无改进和提高 螺旋式上升： 检查、提出问题、制定措施、实施、评价 每个环节、过程都能有支撑材料进行佐证 强调评审不是评比、评优，而是医院保障质量、安全的条件和措施的认证，但通过评审标准的对照，找出医院、科室、个人存在的问题和差距，促使医院改进、优化并形成新的管理模式和工作标准，促使医院不断追求卓越和发展。 等级医院评审与实验室认可的关系 ISO15189认可。————是自愿行为。 体现临床实验室管理过程中的过程控制，是临床实验室管理体系建立和完善的必要过程。是临床实验室综合管理的能力体现和验证。 等级医院评审—————是强制性行为。 是国家对临床实验室综合管理的标准要求，体现相应等级医院必须满足的条件。是对相应等级医院的基本要求。 ——持续改进才是硬道理 谢谢大家! * Summary Heading. Text. Heading. Text. Heading. Text. Heading. Text. Use this space for overall reminders or special tips linked to the slide or occassion. Simply select this text and replace it with your own reminders. 共7章73节378条 用于对三级综合医院实地评审，同时作为医院自我评价与持续改进之用。 细则项目分类 基本条款 适用于所有的三级医院 核心条款 必须做好的条款 可选项目 需要审批，不能自行决定 第一章至第六章各章节的条款分布 章 节 条 款 核心 第一章 坚持医院公益性 6 31 34 4 第二章 医院服务 8 33 38 5 第三章 患者安全 10 25 26 4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379 27 第五章 护理管理与质量持续改进 5 30 53 2 第六章 医院管理 11 60 107 6 合 计 67 342 636 48 评审表述方式 （一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。 Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 评审结果表达的方式 起点 判 定 原 则 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求， 要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。 C合格档 B良好档 A优秀档 A档 B档 C档 持续改进 A B c 落实、考核 基本要求 持续改进 意义 标准条款性质（对应PDCA） 评审方式表达结果 D 不合格 C 合格 B 良好 A 优秀 仅有制度或规章或流程 P或全无 有制度且能有效执行 PD 有监管有检查结果 PDC 有改进措施落实 PDCA 第一章至第六章评审结果 评审结果 项目类别 C级 B 级 A级 甲等 医疗项目 ≥90% 48款 ≥60% 32款 ≥20% 11款 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 评审方式表达结果 核 心 条 款 医院等级 C级 B级 A级 甲等医院 护理指标 ≥100% 2款 ≥70% ≥20% 乙等医院 ≥100% ≥60% ≥10% 4．16．1．1．2 【Ｃ