压疮的护理要点.ppt

压疮的再学习 —— 张萍 压疮的国际新认识 压疮部分是可以预防的，但并不是全部 若入院时局部组织已有不可逆损伤，24~48小时就有可能发生压疮 护理不当能发生压疮，但并不是所有的压疮都是由于护理不当造成的 临床目前现状 对压疮认识不足，存在误区。导致漏报、瞒报情况严重 护士没有进行系统的压疮培训，在压疮的预防及治疗方面，还在使用一些过时或不恰当的方法和手段 医院缺乏正确的认识和系统的管理 在压疮的治疗过程中缺乏有效的反馈监督机制 缺乏压疮治疗的专业人才 压疮的概念 压疮 是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。 引起压疮最基本、最重要的因素是：压力 压疮发生的原因 (一)力学因素 1.持续性垂直压力 是引起压疮的最主要原因。当压力超过30－35mmHg,持续2－4小时即可引起压疮。 2.摩擦力 病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。 3.剪切力 是因两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性的相对移位所引起。与体位关系密切，是压力与摩擦力的综合表现。可使血管扭曲、 断裂。引起缺血、组织坏死。 压疮发生的原因 （二）局部经常受潮湿或排泄物刺激 （三）石膏绷带和夹板使用不当 （四）全身营养不良或水肿 白蛋白低于35克时发生压疮率上升3倍。 （五）心理应激因素 有研究表明，急性损伤病人早期易发生压疮，与病人应激状态有关。急性损伤应激引起的系列病理变化是压疮发生的物质基础。如对损伤早期皮肤护理认识不足，预防不及时，压疮的方生不可避免。 此外，情绪压力大，使肾上腺素皮质激素上升，影响胶原蛋白的稳定性。 压疮的病理学 受累部位皮肤软组织的缺血、缺氧坏死。 一般认为压力超过毛细血管平均压32mmHg的持续压力即能引起内皮细胞损伤及血小板聚集，形成微血栓而影响组织血液供应。 压疮的好发部位 压疮的好发部位 压疮的好发部位 压疮的好发部位 易发生压疮的高危人群 1 昏迷瘫痪者 2 老年人 3 肥胖者 4 身体瘦弱、营养不良者 5 水肿患者 易发生压疮的高危人群 6 疼痛患者 7 石膏固定患者 8 大小便失禁患者 9 发热患者 10 使用镇静剂患者 易发生压疮的危险因素 1 神志 2 营养 3 运动 4 活动 5 排泄 易发生压疮的危险因素 6 循环：毛细血管再灌注情况，表现为皮肤水肿程度 7 体温：38.3°c 8 用药情况：使用镇静剂或和类固醇 压疮的分级—传统分级方法 根据临床表现，压疮可分为三期 ： I 淤血红润期：暗红色，伴红、 肿、热、痛。判断标准为：解除 压力30min后，皮肤颜色不能恢 复正常。损伤仅限于表皮。 II 炎性浸润期：损伤延伸到脂肪层， 受损皮肤呈紫红色，皮下有硬结。炎 性伸出、水疱，表皮脱落可形成潮湿 红润溃疡面。 ? 压疮的分级——传统分级方法 III 溃疡期 浅度溃疡期：溃疡表浅， 深度不超过皮肤全层。?临床 表现为溃疡周缘不整齐，基 底部苍白（血液供应障碍）， 肉芽组织生长不良。还可发 现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕 组织形成。 ?坏死溃疡期：浅度溃疡向深层 次发展，累及筋膜、肌肉甚或骨 骼。临床表现为创面呈现黑色坏 死状；如并发有细菌感染，创面分 泌物常有异味，呈脓性。 美国补充的分期方法  可疑深部组织损伤期——深度未知 由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但褪色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。 美国补充的分期方法 不可分期：皮肤全层或组织全层缺损——深度未知 缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕